ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Составитель: В.И. Козлова, зав. инфекционным отделением ГБУ РО КБ имени Н.А. Семашко, главный внештатный инфекционист МЗ РО, Е.В. Сорока, врач-инфекционист высшей категории

Рецензенты: В.А. Мартынов, доктор медицинских наук, зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Рязанский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова Федерального Агентства по Здравоохранению и социальному развитию»

Цитомегаловирусная инфекция (МКБ-10: B 25) –хроническая антропонозная инфекционная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания (цитомегаловирусная болезнь).

Источник инфекции - человек. Наличие в крови специфических антител в абсолютном

большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса. У 20–30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, 3-10%- моче, 5-20% -в цервикальном канале или вагинальном секрете. Вирус обнаруживают в грудном молоке 20-60% серопозитивных матерей.

Установлена значительная частота выявления (до 35%) и длительность присутствия (в среднем, до 22 месяцев) ЦМВ в сперме. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ. Заражение вирусом возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым путем, который обеспечивается аспирационным механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах. Частота врожденной ЦМВИ составляет 0,2–2,5% среди всех родившихся младенцев.

Источником внутриутробного инфицирования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммунологической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный гематогенный путь заражения плода. Наибольший риск для плода представляет первичное заражение материна ранних сроках беременности. В среднем, у 2% (0,7–4%) женщин во время беременности происходит первичное инфицирование, при этом, приблизительно, в 40% (24–75%) случаев инфекция передается плоду.

При развитии острой ЦМВИ риск передачи от матери к ребенку зависит от срока гестцации и составляет около 30%, 40% и 70% случаев в первом, втором и третьем триместре, соответственно. Реинфекция или реактивация ЦМВ у матери обуславливает заражение плода значительно реже: 0,2–2,2% случаев.

В тоже время, вторичная инфекция (прежде всего, реинфекция) также играет существенную роль в заражении ребенка и значительная часть младенцев с врожденной ЦМВИ рождается матерями, имеющими к моменту беременности антитела класса IgG к ЦМВ. Наличие ЦМВ в генитальном тракте у беременных может служить причиной заражения ребенка во время родов. Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном канале, вагинальном секрете здоровых беременных составляет от 2-8% до 18–20%. Риск интранатального инфицирования ребенка при наличии вируса в генитальном тракте матери составляет 50–57%. Реализация контактно-бытового пути обеспечивает заражение ЦМВ детей младшего возраста друг от друга в домах ребенка, детских садах, передачу вируса от матери к ребенку и от инфицированного ребенка матери.

У матерей, имеющих старше 1-го ребенка в возрасте до 3-х лет или ребенка до 6 лет, посещающего детский сад частота сероконверсии составляет 24% в год. Частота сероконверсии у родителей ребенка в возрасте до 2-х лет, выделяющего ЦМВ, составляет около 50% в год, тогда как у доноров это показатель находится на уровне 2% в год.

У взрослых лиц–сотрудников детских отделений больниц, домов ребенка, дошкольных учреждений, родителей детей дошкольного возраста значительно чаще выявляют сероконверсию (с частотой до 8% в год) и диагностируют острую ЦМВИ.

Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции могут приводить к заражению ЦМВ.

Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче вируса с частотой 0.14 –10 на 100 доз. Риск инфицирования ЦМВ с каждой гемотрансфузией возрастает на 5–12%.

Клинически выраженная генерализованная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. В международных классификациях ВИЧ-инфекции "цитомегаловирусное поражение органов (за исключением или помимо печени, селезенки, лимфатических узлов) у больного старше 1 месяца» включено в перечень 24 точно диагностирующих СПИД заболеваний». Данная патология имеет место у 10-40% больных СПИДом, не получающих антиретровирусную терапию (АРВТ) и в 3–7% случаев в популяции больных ВИЧ-инфекцией при ее назначении

Проблема клинически выраженной ЦМВИ актуальна для лиц, имеющих иммуносупрессию иной природы, в частности, онкогематологических пациентов, больных лучевой болезнью, лиц, длительно принимающих кортикостероидную, туберкулостатическую терапию, перенесших ожоговую травму. ЦМВ может быть причиной посттрансфузионных гепатитов, разнообразной гинекологической патологии. Предполагается роль ЦМВ, как одного из кофакторов, в развитии системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких (в частности, фиброзирующего альвеолита), криоглобулинемии, опухолевых процессов (аденокарциномы предстательной железы, аденокарциномы толстой кишки, рака шейки матки), атеросклероза, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма.

Этиология и патогенез.

Этиология. Возбудитель ЦМВИ в современной классификации вирусов под видовым названием Cytomegalovirus hominis отнесен к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae, роду Cytomegalovirus.

Особенностью ЦМВ являются крупный ДНК-геном (диаметр нуклеокапсида 100–120 нм), возможность репликации без повреждения клетки, малая цитопатогенность в культуре ткани, медленная репликация, сравнительно низкая вирулентность, существенное подавление клеточного иммунитета. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56 С, длительно сохраняется при комнатной температуре.

ЦМВ быстро теряет свою инфекционность при замораживании (-20 С). ЦМВ обладает относительной нечувствительностью к действию интерферона, не чувствителен к действию антибиотиков, значительно менее чувствителен по сравнению с ВПГ и ВВЗ к противогерпетическим препаратам (ацикловиру и его аналогам).

В международных каталогах зарегистрировано 3 штамма ЦМВ –AD 169, Davis и Kerr.

Этиологическое значение для человека имеют все 3 штамма ЦМВ. От одного человека может быть выделено несколько штаммов вируса.

Основные звенья патогенеза.

Решающим условием антенатальной ЦМВИ является виремия у матери вследствие первичного или повторного заражения вирусом или его реактивации. Наличие ЦМВ в крови ведет к инфицированию плаценты, ее поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, возникновению патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую

очередь, ЦНС.

Возможный путь заражения плода –восходящий, или трансцервикальный.

Причиной восходящей инфекции является наличие вируса в канале шейки матки у беременной. Реактивация ЦМВ в эндометрии и поражение эмбриона восходящим путем без выхода возбудителя в кровь может быть одним из факторов ранних абортов.

Интранатальное заражение вирусом происходит при прохождении плода через инфицированные родовые пути за счет аспирации содержащих возбудитель околоплодных вод и/или секретов родовых путей или через поврежденные кожные покровы и также может приводить к развитию клинически выраженного заболевания.

При постнатальной ЦМВИ входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам.

При острой ЦМВИ вирус поражает преимущественно эпителиальные клетки легких, печени, кишечника, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта. Поражение эпителиальных клеток облегчает вирусную трансмиссию подлежащим тканям и инфицирование фибробластов. ЦМВ может инфицировать нервные клетки, клетки гладкой мускулатуры, клетки стромы костного мозга. Вирус персиститует и размножается в эндотелиоцитах. Зараженные эндотелиальные клетки крупных сосудов являются резервуарами ЦМВ и вносят свой вклад в виремию, передавая вирус циркулирующим моноцитам. Вирусная инфекция в микрососудах приводит к разрушению зараженных эндотелиальных клеток, их слущиванию, образованию микротромбов. ЦМВИ в микрососудах вызывает постепенное продуктивное поражение всех слоев сосудистой стенки, приводящее к склеротическим изменениям, стенозу и облитерации сосудов.

Несмотря на клеточный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. Возможны периоды локальной активизация ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта.

В случае иммунологических нарушений и при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВИ, тяжесть ее течения во многом о пределяет глубина иммуносупрессии, прежде всего, уровень снижения количества СD4-

Лимфоцитов в крови. С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: легких, пищеварительного тракта, на надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. У больных ЦМВИ при посмертных исследованиях выявляют фиброзирующий альвеолит, фиброз легких; эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивное, часто двустороннее некротическое поражение надпочечников; энцефаловентрикулит с преимущественным поражением стенок желудочков и близлежащих структур головного мозга, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза. Специфичность морфологической картины определяют крупные цитомегалоклетки (ЦМК), лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно -инфильтративные панваскулиты с поражением всех оболочек мелких артерий и вен с исходом в склерозирование.

Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз.

У большинства больных патологический процесс носит генерализованный характер.

Классификация и клиническая картина.

Классификация ЦМВИ (МКБ-10)

В25 Цитомегаловирусная болезнь

В25.0+ Цитомегаловирусный пневмонит

В25. 1+ Цитомегаловирусный гепатит (К77.0)

В25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1)

В25.8 Другие цитомегаловирусные болезни

В25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная

В27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз

Р35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

В20.1 Болезнь,вызванная ВИЧ, с проявлениями ЦМВ заболевания

Заболевание классифицируют в зависимости от сроков и механизмов заражения (врожденная и приобретенная инфекция, пренатальная, интранатальная и постнатальная ЦМВИ), степени активности вируса (латентная, персистирующая и реактивированная инфекция), первичного или повторного заражения (острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция).

Клиническая классификация ЦМВИ

1. Врожденная ЦМВИ.

а) бессимптомная форма,

б) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ)

II. Приобретенная ЦМВИ.

1. Острая ЦМВИ

а) бессимптомная форма,

б) мононуклеозоподобный синдром

в)ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ)

2. Латентная ЦМВИ.

3. Активная ЦМВИ

(реинфекция или реактивация вируса)

а) бессимптомная форма,

б) ЦМВ-ассоциированный синдром,

4. ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).

Клиническая картина.

Продолжительность инкубационного периода при заражении ЦМВ составляет 4-12 недель.

Клиническая картина приобретенной ЦМВИ у взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей и механизмов заражения (аспирация инфицированной слюны, гемотрансфузии, половой путь, трансплантация инфицированного органа), состояния иммунной системы (отсутствие или наличие иммуносупрессии и степень ее выраженности).

Острая ЦМВИ. Мононуклеозоподобный синдром.

Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно или с не резко выраженным мононуклеозоподобным синдром. Лишь у 5% взрослых (соответственно, не более, чем у 3-5% беременных) острая ЦМВИ проявляется данным синдромом. Около 15% больных с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» имеют лабораторные маркеры острой ЦМВИ.

Характерны высокая лихорадка длительностью более двух недель, общее недомогание, выраженная утомляемость, лимфаденопатия. Отмечаются головная боль, миалгии, артралгии, гепатоспленомегалия, повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Ангина и увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов наблюдаются редко. Возможно развитие гепатита и пневмонии. Специфические изменения в слюнных железах (сиалоаденит) для взрослых пациентов не свойственны.

Выявляется относительный лимфоцитоз, причем более 10% лимфоцитов –атипичные.

Большинство больных выздоравливает полностью, хотя астенический синдром сохраняется длительное время.

Отсутствие иммунологических нарушений обуславливает переход острой ЦМВИ в латентную, при которой клинических проявлений инфекции не наблюдается. Присутствие

вируса в организме человека сохраняется пожизненно.

Острая ЦМВИ у беременных.

Острая ЦМВИ у беременных протекает бессимптомно или с умеренно выраженными признаками фарингита, незначительного повышения температуры тела, признаками астении.

Заражение вирусом в первые 20 недель беременности может быть причиной самопроизвольного выкидыша, внутриутробной гибели плода, мертворождения, пороков развития. При инфицировании ЦМВ в поздние сроки беременности прогноз более благоприятен. У 5-30% инфицированных новорожденных имеет место манифестная форма болезни: синдром задержки роста плода, признаки внутриутробной гипоксии, гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, петехиальная сыпь, микроцефалия, реже гидроцефалия, сонливость или гипотония, слабый сосательный рефлекс, судорожный синдром, нарушение слуха, хориоретинит, некротический энтероколит, фиброз, поликистоз поджелудочной железы, очаговый и нтерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с развитием фиброза слюнных желез. интерстициальная пневмония, выраженная тромбоцитопения, повышение прямого билирубина в крови, повышение активности АЛТ, повышенный гемолиз эритроцитов, возможны лейкопения, нейтропения.

Клиническая характеристика вторичной ЦМВИ у взрослых.

Повторное заражение или реактивация ЦМВ на фоне иммунодефицитного состояния ведет к активной репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и развитию клинически выраженного заболевания. Более тяжело протекает манифестная ЦМВИ, развивающаяся

вследствие повторного попадания вируса в организм на фоне имеющихся иммунологических нарушений.

Отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38.50С, выраженную слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита, существенное снижение веса, реже -потливость по ночам, артралгии, миалгии.

Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-синдром».

Через 1-3 месяца при наличии выраженной иммуносупрессии развивается пневмония.

Пневмония характеризуется приступообразным, сильным сухим или со скудной мокротой

кашлем, умеренной одышкой, повышением температуры до фебрильных цифр, выраженной слабостью. Дыхание везикулярное или жесткое с ослаблением в нижних отделах, рассеянные крепитирующие хрипы в средних и нижних отделах легких. На рентгенограммах легких –усиление лёгочного рисунка за счет сосудистого компонента, деформация легочного рисунка, снижение прозрачности легочных полей, двусторонние

мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенными преимущественно в средних и нижних отделах легких.

Компьютерная томография показывает утолщение стенок бронхиол и бронхов, бронхоэктазы, интерстициальную сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокусные изменения. При спирографии фиксируют снижение жизненной емкости и общего объема легких, гипервентиляцию (увеличение минутного объема легких) без признаков нарушения внутрибронхиальной проходимости.

Изменения лабораторных показателей включают тромбоцитопению, анемию, лейкопению, лимфоцитоз.

Поражения кишечного тракта и органов пищеварительной системы

ЦМВИ может быть причиной язвенных дефектов пищеварительного тракта (в особенности, у больных с имунносупрессией). Типичными признаками ЦМВ-эзофагита служат лихорадка, затруднение при глотании, сильная загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода.

Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита включает стойкие сильные абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, диарею, слабость, выраженное похудание, повышение температуры, наличие эрозий и изъязвлений слизистой оболочки кишки. Эрозивно-язвенное поражение пищеварительного тракта, затрагивающее его несколько отделов может приводить к кровотечению, перфорации стенки кишки.

Гепатит -одна из основных клинических форм врожденной ЦМВ-инфекции, у реципиентов после пересадки печени больных, инфицированных ЦМВ во время гемотрансфузий.

Особенностью ЦМВ-гепатита является частое сочетание с патологией желчевыводящих путей. Большинство случаев холангиопатий (склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, стриктура общего желчного потока и некалькулезный холецистит) у пациентов с ВИЧ-инфекцией инфекцией обусловлено действием ЦМВ на желчевыводящую систему.

Собственно ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением с редким развитием желтухи, умеренным увеличением печени, незначительным повышением активности трансаминаз. При сочетанном поражении паренхимы печени и желчевыводящих путей имеют место стойкая желтуха, боли в верхней части живота, тошнота, диарея, более существенное увеличение и уплотнение печени, чувствительной при пальпации.

Характерно существенное повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТП.

При УЗИ органов брюшной полости ВИЧ-инфицированных пациентов с ЦМВ-гепатитом отмечали увеличение печени с диффузными изменениями в паренхиме, наличие у трети больных в области ворот печени по ходу сосудов и желчного протока крупного одиночного очага повышенной эхогенности округлой формы с неровным контур ом, размерами 2-4 см, интерпретируемый как очаговый фиброз. Поражение поджелудочной железы при генерализованной ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной. Отмечается повышение амилазы в крови.

Патология нервной системы.

Для больных ЦМВ-энцефаловентрикулитом характерна скудная неврологическая симптоматика: непостоянные головные боли, не резко выраженные менингеальные знаки, оживление сухожильных рефлексов на конечностях, горизонтальный нистагм, головокружение. Особенностью ЦМВ-энцефаловентрикулита является развитие выраженных изменений в психическом статусе, который характеризуется личностными изменениями, грубыми нарушениями памяти с яркими конфабуляциями, нарушением интеллектуальной деятельности, резким ослаблением психической и двигательной активности, нарушением ориентировки в месте и времени, анозогнозией, снижением контроля за функциями тазовых органов.

При проведении МРТ головного мозга определяют сливающиеся мелкие очаги в перивентрикулярной области, стволе головного мозга, расширение боковых желудочков.

Иным вариантом поражения ЦНС при ЦМВИ является мелкоочаговый энцефалит, при котором определяют микронодулярные узелки в паренхиме головного мозга, мозжечке и спинном мозге. Поражение ЦНС протекает на фоне повышения температуры тела, снижение массы тела. Возможно сочетание с ЦМВ-ретинитом.

Клиническая картина ЦМВИ-полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в нижних конечностях, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезией, гиперестезией, каузалгией, гиперпатией. Развивается вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и особенно тактильной чувствительности в дистальных отделах ног, ослаблением тонуса мышц, мышечной гипертрофией, учащенным малыми порциями мочеиспусканием.

В ликворе больных полирадикулопатией выявляют плеоцитоз, увеличение цифр белка.

С ЦМВ, наряду с другими герпесвирусами, связывают развитие синдрома Гийена-Барре, характеризующегося наличием парезов и параличей в результате воспалительного демиелинизирующего поражения нервных корешков, а также развитие синдрома хронической усталости.

ЦМВ-ретинит.

ЦМВ является самой частой причиной поражения сетчатки глаза и существенного снижения зрения вплоть до его полной потери у больных ВИЧ-инфекцией.

ЦМВ-ретинит описан у реципиентов органов, детей с врожденной ЦМВИ, у беременных.

Больные предъявляют жалобы на плавающие точки, пятна, пелену, туман перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатки глаза выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов на периферии глазного дна, при прогрессировании патологического процесса - диффузный обширный желто-белый инфильтрат с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения.

Наиболее частыми осложнениями некротического ретинита являются иридоциклит, атрофия зрительного нерва, ретинальный васкулит, реже развиваются частичный гемофтальм, отслойка сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки.

Другие клинические формы ЦМВИ.

Интерстициальный нефрит при неосложненной ЦМВИ, как правило, протекает без клинических проявлений. В тоже время, возможно развитие микропротеинурии, микрогематурии, абактериальной лейкоцитурии, реже вторичного нефротического синдрома.

Поражение сердечно-сосудистой системы ЦМВ-этиологии представлен миокардитом, гипертрофической дилатационной кардиомиопатией (у больных с иммуносупрессией).

Проявлениями ЦМВ-болезни являются тромбоцитопения со снижением способности клеток к агрегации и секреции, а также умеренные анемия, лейкопения, лимфопения и моноцитоз.

Возможны случаи ЦМВ-поражения костного мозга с развитием у пациентов панцитопении.

Осложнения ЦМВИ:

• дыхательная недостаточность
• вторичная надпочечниковая недостаточность
• кишечное кровотечение при язвенном поражении толстой кишки
• деменция как результат энцефаловентрикулита
• двусторонняя потеря зрения
• глухота

Общие подходы к диагностике.

Диагностика цитомегаловирусной болезни производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, общих лабораторных, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению.

Эпидемиологическая диагностика

Эпидемиологические критерии диагностики острой ЦМВИ включают:

• Наличие в окружении больного лиц с подобным заболеванием, наличие ребенка
• Анализ степени контакта с лица ми с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции.

дошкольного возраста, посещающего детские учреждения.

Лабораторная диагностика ЦМВИ

Лабораторное обследование беременной при подозрении на острую ЦМВИ или активную ЦМВИ вследствие реактивации (реинфекции) вируса проводится с целью установления факта заражения вирусом, определения степени риска инфицирования плода или установлении факта его заражения

Лабораторное обследование пациентов с подозрением на манифестную ЦМВ-инфекцию

включает исследования, направленные на подтверждение этиологической причины болезни, установление клинической формы ЦМВИ и определение степени активности вируса.

При выборе лабораторных методов обследования необходимо соблюдать следующие критерии: доступность, высокая диагностическая чувствительность и специфичность, воспроизводимость результатов лабораторных исследований. Используемые диагностические наборы реагентов и оборудование должны быть разрешены к применению на территории Российской Федерации.

Серологические маркеры ЦМВИ :

• выявление антител классов IgG и IgM в сыворотке крови, а также определение индекса авидности антител IgG (ИФА, ИБ, ИГ)
• Выявление антигенов ЦМВ в биологическом материале (РИФ, иммуноцитохимиче- ский метод, mRNA NASBA )

• Молекулярно -биологические маркеры ЦМВИ –выявление ДНК ЦМВ в крови, БАЛЖ, СМЖ, плевральной жидкости, моче, слюне, амниотической жидкости, пуповинной крови, и определение концентрации ДНК ЦМВ в крови, СМЖ, амниотической жидкости
• Выявление цитомегалоклеток (ЦМК) в биопсийных и аутопсийных препаратах (гистологический метод)

Общие лабораторные исследования:

• Общий клинический анализ крови
• Общий клинический анализ мочи
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба, белок и его фракции, щелочная фосфотаза, ГГТ, креатинин, амилаза, глюкоза, мочевина)
• Исследование СМЖ (белок, количество и состав клеток)
• Исследование уровня С-реактивного белка в крови
• Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови
• Бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheri
• Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на
• аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

Инструментальные методы исследования:

• Электрокардиограмма.
• Рентгенограмма придаточных пазух носа, лёгких
• Непрямая офтальмоксопия

Специальные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• Исследование иммунологического статуса при клеточном и гуморальном иммунодефиците
• Бронхоскопия
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Колоноскопия
• Стернальная пункция
• Цитологическое исследование пунктата костного мозга

Для лабораторной диагностики ЦМВИ используют прямые и косвенные методы.

Прямые методы предназначены для выявления ЦМВ (вирусологический метод) или его

специфических антигенов (иммунологический метод) и нуклеиновых кислот (молекулярно

-биологический метод).

Косвенные методы предназначены для выявления иммунного ответа организма на инфекцию (серологический метод) или выявления характерных изменений клеток и тканей под

воздействием ЦМВ (цитологический и гистологический метод).

В рутинной лабораторной диагностике ЦМВИ используют серологические (ИФА) и молекулярно-биологические методы (ПЦР).

ИФА используют для выявления в крови антител классов G и M к антигенам ЦМВ, а также для определения индекса авидности

IgG антител.

Результаты ИФА предназначены для определения формы ЦМВИ - острой, латентной, активной (вследствие реактивации).

При острой инфекции выявляют IgM антитела и /или низко-авидные IgG антитела.

При первичном заражении вирусом на 5–7 день вырабатываются антитела ЦМВ IgM, через 10–14 дней – низкоавидные антитела IgG, затем постепенно авидность антител увеличивается, они становятся высокоавидными.

Антитела IgM в большинстве случаев исчезают через 1-2 месяца, низкоавидные антитела IgG –через 1–3 месяца, высокоавидные антитела класса IgG циркулируют в крови носителя пожизненно.

При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG антитела.

При активной ЦМВИ вследствие реактивации или реинфекции вируса возможно выявление

выявление IgM антител (в меньшем титре и на протяжении более короткого временного периода

по сравнению с острой ЦМВИ) и высокоавидные IgG антитела. Титр или количество IgG ант

антител не отражает степени репликативной активности ЦМВ и не может служить основанием для постановки диагноза активной ЦМВИ и назначения специфической противовирусной т

терапии.

Иммуноблот, позволяющий детектировать антитела IgМ и анти-IgG к отдельным

структурным и неструктурным белкам ЦМВ, является золотым стандартом для выявления антител класса IgМ (аналитические чувствительность и специфичность 100%).

Иммуноблот позволяет подтвердить специфичность исследования, следить в динамике за появлением и исчезновением отдельных белков, что имеет диагностическое и прогностическое значение. Наличие антител к высокоспецифичным антигенам подтверждает формирование иммунного ответа к ЦМВ.

Присутствие антител к антигену рр65 (ранний белок), рр72 (предранний белок) расце-

нивается как маркер активной репликации вируса. По мере развития инфекционного процесса появляются антитела к белку рp28. Метод иммуноблота является дорогим и редко используется в практическом здравоохранении.

Методы выявления антигенов уступают по чувствительности молекулярным методам, основанным на полимеразной цепной реакции (ПЦР), дающим возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологическом материале

в кратчайшие сроки.

ПЦР используют для выявления и определения концентрации ДНК ЦМВ в различных биологических жидкостях (кровь, СМЖ, БАЛЖ, моча, слюна, цервикальный секрет) и тканях (биоптаты, операционный материал, аутоптаты).

ПЦР предназначены для определения степени репликативной активности ЦМВ и обос-

нования наличия манифестной инфекции.

Лечение.

К сожалению, нужно сказать, что ни один из современных методов лечения не позволяет полностью избавиться от цитомегаловируса, который при попадании в организм человека остается в нем навсегда. Поэтому цель лечения ЦМВ состоит в устранении симптомов острой формы заболевания и удерживании цитомегаловируса в пассивном, неактивном состоянии.

Если цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно и иммунитет у вирусоносителя нормальный, то в лечении ЦМВ вообще нет необходимости.

В этом случае, если в крови обнаруживается цитомегаловирус, гораздо важнее направить дополнительные усилия на поддержание и сохранение сил иммунной системы организма. Для этого проводится иммуномодулирующая, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

Носителям цитомегаловирусной инфекции важно вести правильный образ жизни, обеспечивающий человека достаточным количеством свежего воздуха, движением, сбалансированным питанием, то есть всеми факторами, укрепляющими иммунитет. Кроме того, существует множество иммуномодулирующих препаратов, которые могут применяться для укрепления иммунитета.

Лечение иммуномодуляторами длится обычно в течение нескольких недель. Эти средства целесообразно применять тогда, когда цитомегаловирусная инфекция протекает латентно, скорее в качестве профилактики, нежели в качестве лечения. При острой форме цитомегаловирусной инфекции эффективность иммуномодулирующих препаратов венерологи и иммунологи подвергают сомнению.

Существуют некоторые народные средства, которые тоже направлены на поддержание нормального иммунитета и, как следствие, препятствующие развитию цитомегаловируса. Среди таких народных средств закаливающие процедуры (баня, сауна, холодные обливания), а также использование целебных трав. Среди укрепляющих иммунитет растений следует назвать календулу, калину, шиповник, зверобой, мелиссу. Все эти растения вполне доступны для всех, их заваривают в виде чая и пьют. Особенно такие травяные чаи полезны беременным женщинам, не только при здоровом течении беременности, но также при угрозе выкидыша.

Если же цитомегаловирусная инфекция протекает активно, то кроме иммуномодуляторов, назначается антивирусная терапия. Однако средства, которые применяются в настоящее время, не способны, как уже говорилось, искоренить цитомегаловирусную инфекцию. Цель антивирусного лечения ЦМВИ состоит в том, чтобы избежать осложнений и «загнать» ее обратно в латентное состояние. Это особенно важно для беременных женщин, которым такая терапия может помочь выносить и родить здорового ребенка.

В амбулаторных условиях осуществляется лечение больных только с легкими типичными формами ЦМВ-мононуклеоза при отсутствии осложнений.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения.

Производные пропионовой кислоты:

Ибупрофен 0,3 мг -600 мг в сутки

Нуклеотиды и нуклеозиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы:

Валганцикловир 0,1 мг-1800 мг в сутки

Иммуноглобулины:

Иммуноглобулин человека

антицитомегаловирусный 0,3 мл/кг-Рассчитать в зависимости от массы тела 1 мл/кг

3 введения

В стационарных условиях:

Нуклеотиды и нуклеозиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы:

Валганцикловир 0,1 мг-1800 мг в сутки

Ганцикловир 10 мг/ кг - Рассчитать в зависимости от массы тела на 14 –21 день лечения

Литература:

1. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция. В кн. «Инфекционные болезни: наци

ональное руководство» /Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова, М., 2013.

2. Львов Д.К., Руководство по вирусологии: Вирусные инфекции человека и животных/ М

-Издательство «МИА», 2013, 1200 с: ил.: 599-624.

3. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция. В кн.«Пневмония»/Под ред. Чучалина

Е.Г., Синопальникова А.И., Страчунского Л.С., М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006: 444 с.

4. Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Сильц В.В., Значение лабораторных маркеров активной репликации цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных беременных женщин при оценке риска врожденной и внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2004, стр. 30-34

5. Шахгильдян В.И., Галина М.В., Шамшурина М.К., Сильц В.В. Первый случай применения

валганцикловира для лечения цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированной беременной женщины, Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008, 3, стр. 60-65

6. Заплатников А.Л., Садова Н.В., Шипулина О.Ю., и др. Принципы диагностики и лечения

внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. РМЖ, 2009

7. Каражас Н.В., Цитомегаловирусная инфекция - типичный представитель оппортунистических инфекций, Российские медицинские вести №2, 1997, стр. 34-36

8. Цитомегаловирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методическое пособие, Москва, ГЕОС, 2001.