Алмазова Е.В., Сорокина Л.Ю., Маркина Н.Е., Илларионов И.Г.

ГБУ РО «Клиническая больница имени Н.А. Семашко»

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. В 2010 году в Российской Федерации число пациентов старше 18 лет составило 480 320 человек, а показатель смертности достиг 26,6 на 100 тыс. населения (3, 5).

В практическом плане крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациентов с ВП. Она необходима для выработки оптимальной тактики ведения больных, прежде всего, для решения вопроса о целесообразности госпитализации пациентов с пневмонией в стационар или в ОРИТ (1, 2, 3, 4, 5).

Объективным методом оценки тяжести ВП является использование клинического шкалирования. Критерии являются предметом постоянных дискуссий. Чем меньшее число лабораторных исследований учитывается в оценке тяжести пациента, тем доступнее шкала и имеет большее практическое значение. Поэтому более предпочтительны прогностические шкалы CURB-65/CRB-65 (3).

Перспективно использование шкал SMART-COP и SMRT-CO, разработанных австралийско-американской группой специалистов в 2006 г., пока ещё малоиспользуемой в России (3).

Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром в оценке тяжести. В каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться индивидуально (1, 2, 3).

Целью исследования явилось изучение значимости метода клинического шкалирования в оценке тяжести пациентов с тяжелой ВП.

Материал и методы исследования

Работа выполнялась на базе ГУЗ Рязанская клиническая больница (РКБ) имени Н.А. Семашко и больницы скорой и неотложной медицинской помощи (БСМП) города Рязани. В исследование включили 127 пациентов с тяжёлой ВП, госпитализированных в период с 2005 по 2009 гг.

Проведена оценка тяжести состояния в соответствии со шкалой CURB – 65 у 102 пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией, не ассоциированной с гриппом и у 25 пациентов с грипп-ассоциированной ВП, пролеченных в стационарах г. Рязани

Критерии включения: установленный диагноз тяжелой ВП. Критерии тяжёлого течения ВП определялись согласно рекомендациям Российского респираторного общества (2010 г.) (3).

Критерии исключения: возраст до 18 лет, беременность, туберкулез, онкологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая хроническая почечная и печеночная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, летальный исход ВП.

Результаты исследования

Тяжесть состояния пациентов на момент поступления в стационар оценивалась по шкале CURB – 65.

Из 102 пациентов тяжелой ВП, не ассоциированной с гриппом: 25 пациентов (24,5%) набрали 4 балла, 29 пациентов – 3 балла (28,4%), 48 пациентов (47,1%) - 2 балла (табл. 1).

У большинства госпитализированных больных с грипп-ассоциированной пневмонией (92%) состояние оценивалось в 1 балл, в 1 (4%) случае - в 2 балла и в 1 (4%) – в 4 балла (табл. 1).

Таблица 1

Оценка состояния пациентов с тяжёлой ВП в соответствии со шкалой CURB-65 на момент поступления в стационар

Несмотря на более тяжёлое состояние пациентов второй группы при поступлении в стационар, осложнения при грипп-ассоциированной пневмонии встречались достоверно чаще и были более тяжёлыми.

У 100% больных развивалась быстро нарастающая ОДН. Иногда это происходило молниеносно, что требовало проведения всем пациентам непрерывного мониторирования сатурации О2 с целью своевременного перевода при необходимости на респираторную инвазивную и неинвазивную поддержку. Несмотря на то, что пациенты с грипп-ассоциированной ВП были моложе и при поступлении имели более лёгкое течение, показатели SpO2 были ниже (в среднем: 82,8% против 90,6%). ОРДС в данной группе наблюдался в 12% случаев. Все пациенты с грипп-ассоциированной пневмонией нуждались в респираторной поддержке, трое из них находились на ИВЛ. Пациенты нуждались в ИВЛ в среднем на 8-е сутки заболевания, двое из них страдали ожирением. В 52% случаев исходом инфильтрации лёгочной ткани являлся плеврофиброз, в 16% - очаговый пневмофиброз, в 8% случаев имел место осумкованный плеврит. В 2 (8%) случаях грипп-ассоциированная пневмония осложнилась сепсисом, в 1 (4%) случае - септическим шоком, в 1 (4%) случае – тромбоэмболией ветвей лёгочной артерии. Достоверно чаще у пациентов 1-й группы течение пневмонии осложнялось развитием миокардита (р<0,0001), в одном случае перикардитом, в 7 (28%) случаях – нарушением функции печени. Экссудативный плеврит чаще наблюдался в группе сравнения – в (48%) случаев.

Было установлено, что при грипп-ассоциированной пневмонии продолжительность лихорадочного периода, средняя длительность пребывания в ОРИТ достоверно превышали аналогичные показатели в группе пациентов, с тяжёлой пневмонией, не индуцированной гриппом.

Таким образом, использование метода клинического шкалирования помогает быстро оценить тяжесть состояния пациентов с ВП. Однако клиническое решение не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов. Используемые шкалы не учитывают вариабельность клинической картины ВП и возможность её быстрого прогрессирования. У молодых лиц и пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний применение их может привести к недооценке тяжести состояния. Шкала CURB-65 не подходит для принятия решения о госпитализации пациентов с вирусной пневмонией, так как не учитывает развития сценария пандемической вирусной инфекции.

Литература

1. Авдеев С.Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванные вирусом гриппа A / H1N1 / С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2010. – Прил. - С. 32-46. - (Прил. к журн.: Грипп A / H1N1: уроки пандемии).

2. Авдеев С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. - 2001. – № 1. – С. 77-91.

3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / под ред. А.Г. Чучалина [и др.]. – М., 2010. – 82 с.

4. Дворецкий Л.И. Пневмонии у сложных больных / Л.И. Дворецкий // Трудный пациент.- 2010. - Т. 8, № 4.- С. 3-7.

5. Синопальников А.И. Подходы к рациональной антимикробной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных / А.И. Синопальников, А.В. Астафьев // Сonsilium medicum. – 2013. – Т.15, № 3. – С.13-22.