Клочков И.Н., Мартынов В.А., Казанцева Г.П.

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава», г. Рязань.

Рязанская клиническая больница им. Н.А. Семашко.

Туляремия – общее инфекционное заболевание, протекающее в виде септицемии с образованием в региональных к воротам инфекции и во внутренних органах специфических гранулём. В организм человека возбудитель туляремии проникает через кожу и слизистые оболочки глаз, рта, носа, дыхательных путей и пищеварительный тракт. Обладая высокой инвазивной способностью, микроорганизмы могут проникать через неповреждённую кожу. Через 2-7 дней инкубационного периода возбудитель оказывается в лимфатических узлах, где интенсивно размножается и появляется в крови.

Патологоанатомические изменения, наблюдаемые при туляремии, описаны в основном в случаях смерти при подостром течении (на 15-30 день заболевания). Редкие наблюдения относятся к острому течению (смерть на 4-14 день) и хроническим формам болезни [3]. В месте внедрения инфекции описывается первичный аффект в виде папулы. Одновременно в дерме могут образовываться узелки, имеющие некротический центр, окружённый эпителиоидными клетками и лимфоцитами с примесью гигантских клеток Пирогова-Лангханса. В регионарных лимфатических узлах наряду с очагами некроза могут быть гранулёмы [2]. В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) специфические изменения встречаются редко – в виде единичных или множественных мелких эрозий и язв в желудке, двенадцатиперстной, подвздошной и толстой кишках, развивающихся на месте гранулём в слизистом, в подслизистом слое и в серозных оболочке. Однако в клинике при туляремии нередко наблюдаются тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, которым не уделяется должного внимания. Эти симптомы могут указывать на наличие патологии верхних отделов ЖКТ, которая диагностируется не только клинически, но и эндоскопически. Однако эндоскопическое обследование больным инфекционными заболеваниями, в том числе туляремией, проводится только по экстренным показаниям, в случае развития желудочно-кишечного кровотечения, или при наличии язвенного анамнеза. В связи с изложенным, возникает необходимость эндоскопической диагностики поражений ЖКТ с целью назначения адекватной терапии для предупреждения возможных осложнений.

За период с июля по сентябрь 2005г. в эндоскопическом кабинете инфекционного отделения Рязанской клинической больницы им. Н. А.Семашко обследовано 47 пациентов с диагнозом туляремия. Из них: мужчин-22 и женщин-25 в возрасте от 18 до 76 лет. ФГС проводилась японским волоконным эндоскопом “PENTAX FG-29H” по стандартной методике с забором материала на цитоморфологическое исследование. Для диагностики Helicobacter pylori ассоциированных состояний применялся уреазный тест [1].

Диагноз туляремии был поставлен на основании типичных клинических, эпидемиологических и лабораторных (нарастание титра антител) данных. В 36 случаях заболевание имело легкое, в 10 случаях средне-тяжелое и в 1 случае тяжелое течение. Язвенно-бубонная форма наблюдалась у 42, бубонная у 2, кожно-бубонная у 2, кожная у 1, ангинозно-бубонная у 1 пациента. Заражение в основном носило трансмиссионный характер (заболевание развивалось после укусов насекомыми).

Эндоскопическое обследование (фиброгастродуоденоскопия) на предмет выявления патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилось поступившим в первые сутки госпитализации, что от начала заболевания составило от 2 до 31 дня.

В результате выявлены: эрозивный гастрит - у 11, эрозивный бульбит - у 3, язва луковицы ДПК- у 3, гастрит с геморрагическим компонентом -у 1, полип желудка - у 1, рак желудка у - 1, гастрит – у 21 пациента. В 6 случаях наблюдалось сочетанное поражение желудка и луковицы ДПК (язва желудка + эрозивный бульбит у - 1 эрозивный гастрит + эрозивный бульбит у - 4, язва луковицы ДПК+ эрозивный гастрит у - 1). В 1 случае выявлены признаки возможного кровотечения при остром эрозивном бульбите. В 32% случаев поражения верхних отделов ЖКТ ассоциировались с Helicobacter pylori.

В большинстве случаев не было анамнестических указаний на наличие язвенной болезни и, только 3 пациента страдали язвенной болезнью ранее. Визуально изменения верхних отделов ЖКТ носили острый характер.

Материалом для морфологического исследования послужили гастробиопсии антрального отдела желудка обследованных больных туляремией. Практически во всех случаях в слизистой оболочке были обнаружены острые эрозии с лейкоцитарной инфильтрацией на дне эрозий и пигментом на поверхности их. Часть эрозий была с признаками эпителизации и регенераторной дисплазией покровно-ямочного эпителия. В собственной пластинке и подслизистом слое отмечалась полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация, образование характерных лимфо-эпителиоидных гранулем, как в слизистой, так и в подслизистом слоях. Железы пилорического типа, в клетках эпителия желёз отмечались дистрофические изменения.

Лечение основного заболевания проводилось с использованием антибиотиков, патогенетической посиндромной терапии. Выявленные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта потребовали назначения антацидов, Н2 - блокаторов, ингибиторов протонной помпы. При контрольном эндоскопическом обследовании, проведенном по истечении 14-21 дня, отмечалась эпителизация эрозивно-язвенных поражений.

Таким образом, у больных туляремией закономерно выявляются эрозивно-язвенные (изолированные и сочетанные) поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В части случаев поражения ЖКТ были ассоциированы с Helicobacter pylori. При обследовании больных туляремией целесообразно проведение ФГС в первые сутки пребывания в стационаре для своевременного выявления патологии верхних отделов ЖКТ и назначения адекватной противоязвенной и эрадикационной терапии.

Выявленные изменения необходимо учитывать в диагностике, прогнозировании течения заболевания, возможных осложнений со стороны ЖКТ и лечении туляремии.

Литература:

1. Минушкин О.Н., Васильева Н.Ю. Диагностическая ценность различных методов определения Helicobacter pylori у пациентов, страдающими язвенной болезнью и хроническим гастритом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1997, №4, С. 6-10.

2. Струков А.И., Кауфман О.Я. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни. М., «Медицина», 1989.

3. Патологическая анатомия инфекционных болезней. Многотомное руководство. М., 1964, т. IX, С. 324-335.