Алмазова Е.В., Яковлева М.А., Зубенко А.А., Титов А. Г.

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Тяжёлая внебольничная пневмония (ВП) – это инфекционное заболевание различной этиологии, проявляющееся выраженной дыхательной недостаточностью (ДН) и (или) признаками тяжёлого сепсиса или септического шока, характеризующееся плохим прогнозом и требующее проведения интенсивной терапии [1,2,3].

О неблагоприятном течении заболевания свидетельствует, прежде всего, наличие у больного ответной реакции организма на повреждение в виде синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [1,3,4,5,6]. Клиническое искусство врача при диагностике пневмонии состоит в правильной трактовке признаков бронхо-легочно-плеврального синдрома и его сопоставлении с ССВО. Такой подход даёт возможность оценить степень тяжести больного, наметить основные этапы обследования и приступить к эмпирической стартовой АБТ. Динамическое наблюдение за клиническими проявлениями этих синдромов имеет важное значение в течении пневмонии и в оценке эффективности проводимой терапии [1,3,4,5,6].

Целью исследования явилось изучение динамики показателей ССВО у пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией.

Материал и методы исследования

Проведено сопоставление конкретных проявлений бронхо-легочно-плеврального синдрома и ССВО у пациентов с тяжёлой ВП, пролеченных в стационарах г. Рязани (n=102). Средний возраст больных составил 51,85±1,68 лет (18 - 88 лет). Среди пациентов преобладали мужчины – 59(57,8%), средний возраст составил 49,93±1,54 лет (18 - 80 лет). Женщин - 41(40,2%), средний возраст - 53,98±1,84 лет (18 - 88 лет). Среди заболевших были лица разных возрастных групп:

в возрасте от 18 до 29 лет – 14(13,7%) случаев;

в возрасте от 30 до 44 лет – 19(18,6%) случаев;

в возрасте от 45 до 59 лет – 31(30,4%) случай;

в возрасте от 60 до 74 лет – 32(31,4%) случая;

в возрасте от 75 до 89 лет – 6(5,9%) случаев.

Критерии включения: установленный диагноз тяжёлой ВП. Критерии тяжёлого течения ВП определялись согласно рекомендациям Российского респираторного общества (2010 г.) [1].

Критерии исключения: возраст до 18 лет, беременность, туберкулёз, онкологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлая хроническая почечная и печёночная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, летальный исход ВП.

Для диагностики ССВО считается достаточным наличие любых двух из нижеперечисленных критериев: 1) температура > 38°С или < 36°С; 2) пульс > 90 уд/мин; 3) ЧДД > 20 в мин или РаСО2 < 32 мм рт.ст; 4) нейтрофилы крови > 12 000/мм3 или < 4 000/мм3, или палочкоядерные формы > 10%.

Все данные заносились в индивидуальные регистрационные карты больных. Фиксировались наихудшие значения показателя в течение дня при наличии двух и более измерений. Ежедневно проводилась балльная оценка основных симптомов пневмонии.

С целью оценки степени выраженности ССВО проводилась количественно-качественная оценка изменений лейкоцитарной формулы периферической крови. Расчёт производили по лейкоцитарному индексу интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), вычисляемому по формуле: ЛИИ=(4 М+ 3 Ю + 2 П + С) (Пл + 1) / (Л + Мон) (Э + 1), где М – миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные, Пл – плазматические клетки, Л – лимфоциты, Мон – моноциты, Э – эозинофилы, Б – базофилы.

Результаты исследования

Сравнительная оценка критериев ССВО, развития органных осложнений пневмонии и неотложных состояний в исследованных группах больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная оценка критериев ССВО при тяжелой ВП

В остром периоде токсическая зернистость нейтрофилов отмечалась в 48 случаях (47,1%). Лейкоцитоз > 12х109/л встречался в 48 случаях (47,1%), лейкопения < 4х109 /л - в 16 случаях (15,7%), незрелые формы лейкоцитов > 10% - в 66 случаях (64,7%).Развитие ССВО было зафиксировано в 100% случаев. Проанализировав совокупные данные, выявлено, что самым частым из критериев ССВО было тахипноэ, которое присутствовало в 100% случаев. На втором месте оказалась тахикардия, которая составила 92,2%, на третьем - критерий повышения температуры выше 38°С (88,2%). Незрелые формы лейкоцитов присутствовали в 64,7% случаев тяжелой ВП, лейкоцитоз – в 47,1%, лейкопения – в 15,7%.

Динамика анализов общеклинического исследования крови представлена в табл. 2. В периоде разрешения отмечалось снижение показателей эндогенной интоксикации: лейкоцитов – с 10,8х109/л до 6,88х109/л; палочкоядерных нейтрофилов – с 13,14% до 2,93%; СОЭ – с 36,7 мм/ч до 15,72 мм/ч.

Таблица 2

Динамика показателей общеклинического исследования

крови (острый период и период разрешения)

В настоящее время для оценки тяжести и мониторирования течения пневмонии применяется определение сывороточных уровней биомаркёров, таких как СРБ и прокальцитонин. Концентрациия СРБ была достоверно ниже на 4-е сутки нахождения в стационаре, чем при поступлении и достоверно ниже на 10-е сутки нахождения в стационаре, чем на 4-е сутки. Динамика изменений традиционных клинико-лабораторных показателей, рентгенологической картины при тяжёлой ВП, определяющих тяжесть заболевания, обнаруживала чёткую корреляцию с изменением уровня СРБ.

Ещё одним показателем уровня эндогенной интоксикации, наряду с плазменной концентрацией СРБ, является лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа. ЛИИ в остром периоде статистически значимо превышал аналогичные показатели в периоде разрешения (табл. 3). Следует отметить, что между исследуемыми параметрами степени эндогенной интоксикации (ЛИИ и СРБ) отмечалась средней степени корреляционная связь (r - 0,5889).

Таблица 3

Динамика ЛИИ (основная и сравнительная группы) в остром периоде

и периоде разрешения тяжёлой ВП

Таким образом, наиболее частыми проявлениями синдрома системного воспалительного ответа при тяжёлой внебольничной пневмонии являются тахипноэ (в 100%), тахикардия (в 92,2%), повышение температуры тела выше 38,0˚С (в 88,2%). Отмечаются взаимоотношения критериев синдрома системного воспалительного ответа с тяжестью течения и прогнозом.