ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко»

7 инфекционное отделение

Врач-инфекционист Сорока Елена Викторовна

Корь – острая, сильно заразная вирусная инфекция, встречающаяся только у человека, передающаяся воздушно-капельным путём, вызывающая генерализованное поражение слизистых ротовой полости, ротоглотки, дыхательных путей и глаз и сопровождающееся пятнисто-папулёзной сыпью на коже (экзантема) и слизистых рта (энантема), с сопутствующей тяжёлой интоксикацией.

Уже более 2 тысяч лет это заболевание терроризирует жителей нашей планеты. Впервые корь описал арабский врач Разес в IX в, в XVIII – выделено в самостоятельную нозологическую форму. В 1911г. Андерсоном и Гольдбергером была доказана инфекционная природа кори, путём заражения обезьяны фильтратами носоглоточного секрета от больного. В 1954г. Эндерс и Пиблс выделили вирус кори. В 1967г. в России под руководством Смородинцева была создана живая коревая вакцина (ЖКВ), которая используется и по сей день в программе обязательной плановой вакцинации.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в последние годы ухудшается эпидемиологическая ситуация по кори в мире. Еще недавно предполагалось, что к 2015 году удастся полностью справиться с этой болезнью, но теперь эти сроки перенесены на 2020 год. В России минимальные уровни заболевания были зафиксированы с 2006 по 2010 , но с 2011 года отмечен рост заболеваемости, пик которого пришелся на 2014 год.

Благодаря принятым дополнительным мерам по профилактике кори, в Российской Федерации после пика заболеваемости в 2014 году регистрируется снижение заболеваемости корью. В 2016 году по сравнению с 2015 годом заболеваемость снизилась в 4,7 раза. По-прежнему, эпидемический процесс кори поддерживался за счет лиц, не привитых против кори или не имевших сведений о прививках, на долю которых в 2016 году пришлось 70,8%.

В 2016 году выявлен 21 импортированный случай кори из 7 государств: Германия (1), Р. Беларусь (5), Индия (2), Китай (2), Таиланд (2), Индонезия (6), Монголия (2), Сингапур (1). Без учета импортированных случаев (по критериям ВОЗ) показатель заболеваемости корью в Российской Федерации в 2016 году составил 1 случай на 1,0 млн. населения.

В структуре заболевших корью, в отличие от 2015 года, преобладают дети в возрасте до 17 лет - 57,3%

В Рязанской области в 2007-2011 годах случаи заболеваний корью не регистрировались, в 2012 году зарегистрировано 2 случая кори. В 2013 году ситуация по заболеваемости корью существенно осложнилась, всего было зарегистрировано 30 случаев заболевания корью, в том числе групповой очаг среди цыганского населения с количеством заболевших 25 человек. В 2014-2016 годах случаи заболевания корью в Рязанской области не регистрировались.

Вирус кори малоустойчив в окружающей среде: инактивируется при 56С в течении часа, при 37С – в течении 2 часов гибнет 50% популяции вируса. При минусовых температурах может сохраняться до года, при 12-5С – сохраняется в течении нескольких дней. При комнатной температуре активен в течении 5 ч. Чувствителен к дезинфектантам, эфирам, УФИ (в т.ч прямые солнечные лучи, дневной свет), высыханию, кислой среде.

Восприимчивость к вирусу всеобщая, вспышки заболеваемости регистрируются с различной посменной тенденцией (от зимнего, до весенне-летнего периода). Высокий риск заболеваемости высок у тех, кто не болел и не был привит, особенно опасен взрослый непрививочный контингент (непривитые старше 14), т.к у них заболевание протекает наиболее тяжело и чревато рядом осложнений. При общении с больным, риск заражения у неиммунизированного контингента 40% - при нахождении с ним 24ч, 60% - 48ч, 80% - 72ч.

Чаще всего корью болеют дети, поэтому корь принято относить к так называемым «детским» инфекциям. Как правило, ребенок переболевает корью в возрасте до 4 лет. Если мать ребенка болела корью и имеет иммунитет к ней, то в течение первого года жизни ребенка, особенно при грудном вскармливании, он защищен иммунитетом матери. После того, как ребенок переболеет корью, у него появляется собственный пожизненный иммунитет к коревой инфекции.

Причины заражения корью

Источник – больной человек с типичными и атипичными формами кори. Он опасен для окружающих с ?7 дня после контакта, когда начинается продромальный период, т.е первые катаральные проявления. Пути передачи вируса – воздушно-капельный (при чихании, кашле, крике, разговоре). Заражение гораздо легче происходит в организованных коллективах закрытых учреждений (детские дома, сады и т.д).

Вирусы кори при кашле и чихании вместе с капельками слизи выделяются во внешнюю среду, образуя мелкодисперсный аэрозоль, который распространяется по воздуху на огромные расстояния. Аэрозоль с вирусными частицами попадает в соседние комнаты, а по системам вентиляции разносится даже в подвалы и на чердаки. В результате такого распространения вируса, в период эпидемических вспышек кори заболевает до 80 % людей, ранее не перенесших инфекции или не получивших прививку. Ведь здоровый человек, вдохнув воздух с частицами вируса кори, сам заболевает.

Заражение происходит при проглатывании, вдыхании или занесении в глаза частичек слизи, выделенной больным человеком при чихании, кашле или просто дыхании. Вирус сохраняется в воздухе в течение двух часов, поэтому для заражения достаточно на небольшой промежуток времени просто зайти в помещение, в котором некоторое время назад находился человек, больной корью. При этом не обязательно контактировать собственно с больным человеком, поскольку он уже выделил в воздух частички слизи, содержащие вирус. Пассивные контакты наиболее часто происходят в общественном транспорте, магазинах и иных местах, куда часто входят и выходят люди. Если корью заболела беременная женщина на поздних сроках гестации (36 – 40 недель), то возможно внутриутробное заражение плода. Передача вируса от беременной женщины к ребенку происходит по вертикальному пути заражения.

Симптомы кори

Инкубационный период – 9-17 дней отсутствия симптомов от момента заражения. После того, как заражение произошло аэрогенным путём, вирус крепится на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, либо на конъюнктиве, если слюна больного попала первоначально туда. После, вирус проникает в подслизистый слой и региональные лимфоузлы – в этих местах происходит первичная репликация вируса (т.е его размножение). В этот период симптомов нет, но увеличиваются лимфоузлы, чаще шейные. К концу этого периода вируса становится так много, что он прорывается в кровь и возникает следующий период.

Продромальный период длится 3-5 дней и характеризуется вирусемией (циркуляция вируса в крови), с локализацией вируса в верхних дыхательных путях и других органах:

• катар верхних дыхательных путей (обильные слизистые из носа, грубый/сухой/навязчивый кашель с осиплостью голоса)
• конъюнктивит (отёк и гиперемия слизистой оболочки глаза, с серозным отделяемым, инъекция сосудов склер, слезотечение и светобоязнь)
• лихорадка (подъём t? до 38,5?С)
• интоксикация (вялость, раздражительность, снижение аппетита, нарушение сна)
• Энантема = пятна Бельского-Филатова-Коплика – это пятна в виде манной крупы (маленькие белесоватые, с краснотой по краям), располагаются на слизистой щёк около коренных зубов, также могут быть на слизистой губ и десен. Они появляются за 2-3 дня до появления высыпаний (или иными словами через 1-2 дня после начала катаральных проявлений) и, когда появляются высыпания на коже, то эти пятнышки на слизистой исчезают.
• Мелкие точечные красноватые высыпания на язычке, мягком и твёрдом нёбе – они появляются на 2-3 день болезни и сохраняются до конца периода высыпаний.

Период высыпаний длится 3 дня и характеризуется следующей этапностью:

• С 1-ого дня высыпаний бледно-розовые пятна появляются на верхнебоковых участках шеи, потом за ушами, потом вдоль роста волос и на щеках, ближе к ушной раковине и в течении 24 ч сыпью охвачены уже шея, руки и верхняя часть грудной клетки; при этом сыпь приобретает папулезный характер.
• Ко 2-му дню сыпь распространяется на спину, живот, конечности.
• На 3-ий день сыпь появляется на стопах, но начинает бледнеть на лице, оставляя временную пигментацию после себя (из-за разрушившихся эритроцитов в толще кожи) с небольшим шелушением. При этом, края слившихся высыпаний не ровные, как «изгрызанные» или лучистые.

Период пигментации – длится 1-1,5 недели. На месте высыпаний обнаруживаются пятна коричневого цвета, наличие шелушений на месте высыпаний.

Этот период характеризует:

• снижение температуры и исчезновение интоксикации
• исчезновение симптоматики со стороны верхних дыхательных путей
• возможно развитие осложнений

Диагностика кори.

Диагностика кори в подавляющем большинстве производится на основании осмотра и расспроса, поскольку врач может глазом увидеть характерные симптомы инфекции, позволяющие поставить правильный диагноз без лабораторных анализов и других инструментальных обследований. Однако для диагностики атипичной кори прибегают к серологическим методам. Наиболее информативным серологическим методом диагностики кори является определение специфических антител типа IgM в сыворотке крови. Наличие IgM в крови (положительный результат) и рост их концентрации являются несомненными признаками кори. Максимальная концентрация IgM достигается ко 2 – 3 неделе заболевания и сохраняется на данном уровне еще примерно месяц, после чего начинает прогрессивно уменьшаться, полностью исчезая примерно через 4 – 6 месяцев. Кроме того, при атипичной кори диагностика может быть произведена при помощи вирусологического исследования. Для проведения данной пробы берется мазок со слизистой оболочки носа и рассматривается под флуоресцентным микроскопом. Если в мазке присутствуют вирусы кори, то это является несомненным признаком данной инфекции. Однако подобное вирусологическое исследование производится крайне редко вследствие отсутствия флуоресцентных микроскопов и дефицита врачей-лаборантов, которые владеют методиками диагностики вирусных инфекций по мазкам-отпечаткам со слизистых оболочек.

Осложнения кори

• Со стороны дыхательной системы или ЛОР-органов: ларингит с возможным стенозом гортани, назофарингит, трахеобронхит, пневмония, плеврит, отит, ангина, синусит.
• ЖКТ: энтероколиты с дисфункцией со стороны кишечника
• ЦНС (наиболее опасные, часто смертельно опасные осложнения): энцефалит, менингоэнцефалит, миелит.

Заболевший корью должен оставаться дома минимум до того момента, когда перестанут появляться новые высыпания. Обычно новые высыпания при коре перестают появляться на 4 – 6 день от начала развития сыпи, и именно с этого момента человек перестает быть заразным для окружающих. Таким образом, с момента прекращения высыпаний человек может выходить на улицу, не подвергая потенциальной опасности заражения окружающих. Однако с точки зрения полного выздоровления и минимизации риска развития осложнений, при кори рекомендуется оставаться дома в течение 7 – 10 дней. Дело в том, что максимальный риск развития осложнений наблюдается с 5-ого по 10-ый день заболевания, и в этот период времени рекомендуется оставаться дома, чтобы не попадать в среду с большим количеством патогенных микроорганизмов, которые легко спровоцируют дополнительную бактериальную инфекцию. Выздоравливающему ребенку рекомендуется оставаться дома в течение месяца после перенесенной кори, поскольку в этот период он очень восприимчив к различным вирусам и бактериям, что может привести к тяжелым инфекционным заболеваниям. Ведь корь провоцирует сильное снижение иммунитета, который остается таковым в течение 3 – 4 недель. И только по прошествии месяца после кори иммунитет ребенка вновь восстанавливается до возрастной нормы.

Профилактика кори

Для снижения заболеваемости применяют неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифические меры – изоляция больных от начала продромальных проявлений до 5 дня с момента появления сыпи, возможно до 10 дня при наличии осложнений со стороны дыхательных путей. Контактные лица изолируются до 21 дня. Но люди, перенесшие в прошлом корь или вакцинированные карантинизации не подлежат и профилактические мероприятия среди них не распространяются.

Специфические мероприятия: активная профилактика: вакцинация ЖКВ (вакцина «Рувакс» или MMR) в возрасте 12 месяцев, а потом в 6 лет. Или же пассивная - введение Y-глобулина не позднее 3-5 дня от возможного контакта и, не менее 3 мл для предотвращения заболевания.

До появления вакцинации против кори это заболевание считалось «детской чумой», так как вызывало множественные случаи смерти среди больных детей, например, в России от кори и ее осложнений умирал каждый четвертый больной ребенок.

В настоящее время, для того чтобы избежать осложнений и летальных исходов кори, во многих странах введены обязательные профилактические прививки против кори. После прививки, даже в случае заражения, болезнь протекает в более легкой форме, не вызывая осложнений.

Профилактические мероприятия против кори проводятся с 1916 года. После разработки коревой вакцины в 1963 году заболеваемость и смертельный исход удалось снизить в сотни раз, однако смертность детей от кори и осложнений кори до сих пор составляет около 900 тысяч случаев в мире за год. При этом подавляющее большинство случаев эпидемических вспышек кори (почти 95%) приходится на 45 стран — 33 африканских и 12 азиатских, где не принято проводить вакцинопрофилактику кори.

Заболевший человек вне зависимости от пола и возраста должен изолироваться от окружающих до 4-ого дня от начала высыпаний включительно. Все остальные люди, которые контактировали с больным корью, должны соблюдать карантин в течение 17 дней. Если детям и взрослым, контактировавшим с больным корью, была введена инъекция иммуноглобулина, то карантин продлевается до 21 дня. Таким образом, карантин при кори длится 17 – 21 день.