ГБУ РО "КБ им. Н.А. Семашко"

Инфекционное отделение

Врач-инфекционист Е.В. Серьгина

Сегодня среди всех известных науке инфекционных заболеваний малярия входит в число наиболее опасных.

В бывшем Советском Союзе малярию удалось практически ликвидировать,
сохранились лишь отдельные очаги в южных республиках. Однако сейчас она вновь
активизировалась в Таджикистане и Азербайджане. В районах передвижения мигрантов через границы малярия распространяется особенно быстро. В частности, чрезвычайно трудно проводить мероприятия по борьбе с малярией при передвижении мигрантов из Афганистана и Таджикистана. Ежегодно в России регистрируются сотни случаев «завозной» малярии, в том числе и в Москве, при этом в некоторых случаях тропической малярии вследствие поздней диагностики и /или неправильного диагноза отмечались летальные исходы.

Возбудители. Существует четыре типа паразитов, которые вызывают малярию у человека:

• Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии, основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.
• Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии, широко распространенный в странах Азии, Океании,
• Plasmodium malariae— возбудитель четырехдневной малярии
• Plasmodium ovale — возбудитель малярии типа трехдневной, ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде
  
  

Передача инфекции

Малярия передается исключительно через укусы комаров Anopheles. В мире существует около 20 различных видов комаров Anopheles, имеющих местную значимость. Все из значимых видов переносчиков инфекции кусают ночью. Комары Anopheles размножаются в воде, и каждый вид предпочитает определенные типы водоемов для размножения. Так, например, некоторые виды предпочитают мелководные пресные водоемы, такие как лужи, рисовые поля и следы от копыт.

Передача инфекции зависит также от климатических условий, которые могут влиять на численность и выживаемость комаров – это режим распределения осадков, температура и влажность. Во многих местах передача инфекции носит сезонный характер и достигает пика во время сезонов дождей и сразу же после них. Эпидемии малярии могут происходить в случаях, когда климатические и другие условия внезапно становятся благоприятными для передачи инфекции в районах, где люди имеют слабый иммунитет к малярии или не имеют его вообще.

Кроме того, эпидемии могут происходить в тех случаях, когда люди со слабым иммунитетом попадают в районы с интенсивной передачей малярии, например, в поисках работы или в качестве беженцев.

Кто подвергается риску?

Группы населения особого риска включают следующие:

• Дети раннего возраста: в районах устойчивой передачи инфекции, дети, у которых еще не развился защитный иммунитет против самых тяжелых форм этой болезни.
• Не имеющие иммунитета беременные женщины: малярия приводит к большому числу выкидышей (до 60% в случаях инфекции P. falciparum), а показатели материнской смертности составляют 10-50%.
• Частично иммунизированные беременные женщины: в районах с высоким уровнем передачи инфекции малярия может приводить к выкидышам и рождению детей с низкой массой тела, особенно в случаях первой и второй беременностей. По оценкам, в результате малярийной инфекции матерей во время беременности ежегодно умирает 200 000 детей грудного возраста.
• ВИЧ-инфицированные беременные женщины с частичным иммунитетом: в районах с устойчивой передачей инфекции эти женщины подвергаются повышенному риску заболевания малярией во время всех беременностей. К тому же, в случаях малярийной инфекции плаценты существует повышенный риск передачи ВИЧ-инфекции от матерей новорожденным.
• Люди с ВИЧ/СПИДом
• Лица из неэндемичных районов, совершающие международные поездки в связи с отсутствием у них иммунитета.
• Мигранты из эндемичных районов и их дети: живущие в неэндемичных районах и возвращающиеся в свои родные страны с тем, чтобы навестить друзей и родственников, эти люди также подвергаются риску в связи с ослабевающим или отсутствующим иммунитетом.

Наиболее тяжёлой формой заболевания является тропическая малярия.

Поскольку болезнь уже в первые дни может принять опасное для жизни течение, необходимо максимально раннее выявление и лечение этой формы малярии. Социальная напряженность, политическая нестабильность и массовая трансграничная миграция населения привели к стойкому присутствию тропической малярии в Таджикистане и способствует учащению завоза тропической малярии в Россию.

Инкубационный период составляет 8 — 16 дней. Продромальный период отмечается
обычно у неиммунных больных и проявляется головной болью, миалгиями, познабливанием, тошнотой, поносом. Длительность этого периода — от нескольких часов до нескольких дней. Через несколько дней после начала лихорадочного периода начинаются типичные пароксизмы. Особенностями пароксизмов при тропической малярии являются их малая продолжительность и выраженный озноб. Температура быстро достигает 39 — 40⁰С и держится 12-24 ч. Возможна постоянная лихорадка. Уже после первых приступов малярии развивается анемия, которая при тропической малярии более выражена, чем при других формах. Увеличение печени и селезенки отмечается обычно через неделю. В эти же сроки возможно появление желтухи и гиперферментемии.

Летальность при тяжелой тропической малярии колеблется от 10 до 40 %.

Церебральная малярия является наиболее частым осложнением тропической малярии. В ее течении различают стадии сомноленции, сопора и комы. Острая почечная недостаточность является самостоятельной формой злокачественной малярии, но может сопутствовать и другим осложнениям тропической малярии. Выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, приводят к развитию олигурии и анурии.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения диагноза необходимы учет географического анамнеза и лабораторная диагностика: исследование препаратов крови - толстых капель и мазков у больных с подозрением на малярию. У пациентов группы риска необходимо исследовать кровь после возвращения из эндемических регионов при любом повышении температуры тела.

Профилактика Вакцины от малярии. В настоящее время лицензированных вакцин от малярии или от каких-либо других паразитов человека нет. На наиболее продвинутых стадиях исследования находится вакцина против P. falciparum, известная как RTS,S/AS01. В настоящее время эта вакцина оценивается в рамках крупного клинического испытания в 7 странах Африки.

Комплексная система мероприятий по борьбе с малярией, включает следующие направления:

1. Выявление и лечение больных и паразитоносителей;
2. Борьба с переносчиком;
3. Защита от укусов комаров;
4. Химиопрофилактика.

Показания к исследованию крови на малярию:

• температурящие лица и предъявляющие жалобы на недомогание и озноб, проживающие или прибывшие из эндемичных районов;
• температурящие лица с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпидсезон малярии - в первые 2 дня;
• при заболеваниях с продолжающимися подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;
• реципиенты при повышении температуры в течение ближайших трех месяцев после переливания крови;
• лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последующих трех лет при любом заболевании с повышением температуры выше 37°С;
• граждане, прибывшие из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки - по клиническим показаниям;
• лица с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностъю склер и кожных покровом, анемией неясной этиологии.

К группам повышенного риска относятся лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей.

У всех лиц, подозрительных на малярию, собирают анамнез, берут толстую каплю и мазок крови (по 2 препарата), доставляют в лабораторию для исследования их в тот же день.

Все положительные и 10% от общего числа просмотренных препаратов не реже 1 раза в месяц направляются для контрольного исследования в Управление Роспотребнадзора.

Лечение выявленных больных или паразитоносителей проводится в стационаре. Повторные исследования крови проводят на 4-й день лечения и перед выпиской из стационара.

Переболевших берут на диспансерный учет на три года и обследуют на малярию при любом повышении температуры.

Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии в отдельных сообществах. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля.

В разнообразных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками:

• обработанные инсектицидом противомоскитные сетки;

для борьбы с окрыленными комарами проводится обработка жилых и нежилых помещений инсектицидами длительного остаточного действия, а также использование инсектицидных аэрозольных баллонов.

Важное значение имеют санитарно-гидротехнические мероприятия, такие как осушение водоемов, надзор за санитарным состоянием водоисточников и др.

Важной мерой личной профилактики в эндемичных по малярии местностях является защита от нападения комаров. Для этого нужно соблюдать следующие рекомендации во время пребывания в очаге:

• одеваться в плотную, максимально закрытую светлых тонов одежду при выходе из дома после заката солнца;
• на открытые участки тела наносить репелленты (диаэтилтолуамид или диметилфталат);
• спать в засетченной комнате;
• перед сном обрабатывать помещение инсектицидным аэрозолем (пиретроиды);
• при наличии большого количества комаров спать под пологом, обработанным инсектицидом (перметрин или дельтаметрин).

Химиопрофилактика - важнейшее звено в комплексной системе борьбы с малярией в настоящее время.

Химиопрофилактика делится на индивидуальную (личную) и массовую.

Личная химиопрофилактика - это прием противомалярийных препаратов лицами, которые выезжают в высокоэндемичные очаги малярии в Африке или Юго-Восточной Азии, в которых риск заражения очень высок, но прием препаратов предупреждает заболевание. Прием химиопрепаратов начинают за неделю до въезда в очаг, продолжают в течение всего пребывания в очаге и 4 - 6 недель после выезда из очага. В настоящее время для индивидуальной химиопрофилактики применяют хлорохин, фансидар, метакельфин, хлорохин в комбинации с прогуанилом в зависимости от лекарственной чувствительности малярийных паразитов в данной местности.

Прием противомалярийного препарата не всегда обеспечивает полную защиту от заболевания, но предупреждает тяжелое течение инфекции.

В остаточных или новых активных очагах малярии проводят массовую химиопрофилактику всему населению. Массовая химиопрофилактика может быть не тотальной, а выборочной (группы беженцев, воинские подразделения и др.). Она проводится хлорохином или хлорохином в комбинации с прогуанилом.

В очагах малярии с интенсивной передачей и высокой заболеваемостью массовую химиопрофилактику проводят пириметамином всем жителям очага в еженедельной дозе 0,05 г (детям 1 мг/кг) в сезон передачи (лето, ранняя осень).

Для предупреждения проявлений трехдневной малярии с длительной инкубацией в очагах, где могли произойти массовые заражения P. vivax с образованием гипнозоитов в печени, проводят межсезонную химиопрофилактику с помощью 14-дневного курса лечения примахином уже инфицированных лиц в дозах, применяемых для радикального лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЮДЯМ, ПЛАНИРУЮЩИМ ВЫЕЗД В РЕГИОН,
ГДЕ РАСПРОСТРАНЕНА МАЛЯРИЯ

• Применять меры защиты от укусов комаров
• Принимать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после выезда
• Ознакомиться с возможными побочными реакциями при приеме противомалярийных препаратов и противопоказаниями к их применению.
• Узнать симптомы малярии и быть готовым к возможному заболеванию, несмотря на прием препаратов для профилактики малярии
• Узнать кто из местных врачей имеет опыт
  лечения малярии
• Обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения
• Необходимо иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 месяцев