Вирусные гепатиты – тяжелые заболевания с зачастую длительным течением и неблагоприятным прогнозом при отсутствии своевременного правильного лечения. Эти особенности поставили гепатиты в один ряд с другими заболеваниями, представляющими наиболее серьезную проблему для системы здравоохранения большинства стран мира, такими как ВИЧ, туберкулез и малярия. До недавнего времени заболеванию не уделялось достаточного внимания.
Начиная с 2011 года, ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одна из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения). Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения выдающегося ученого, лауреата Нобелевской премии, американского доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В, что в последующем позволило разработать диагностический тест и вакцину против этого вируса. Основной целью мероприятия является стремление привлечь внимание максимального числа людей к проблеме вирусных гепатитов, а также повысить информированность населения планеты в вопросах профилактики и современных возможностей лечения этого заболевания.
В мае 2016 года Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 годы. В ней была подчеркнута важнейшая роль своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с вирусными гепатитами, были сформулированы планы борьбы с этой болезнью во всём мире. Сегодня программа ориентирована уже на период до 2030 года. Целью разработанной стратегии стала элиминация вирусного гепатита, а глобальной задачей – снижение к 2030 году числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%.
Стратегия направлена на борьбу с пятью вирусами гепатита (A, B, C, D и E), но прежде всего с вирусами гепатитов B и C, учитывая их особую социальную значимость и экономическое бремя для общественного здравоохранения.
Вирусная природа гепатитов была доказана в 1963 году Б. Бламбергом. Однако, еще более 100 лет назад С.П. Боткин писал об инфекционной этиологии этих заболеваний. В настоящее время известно 8 гепатотропных вирусов гепатитов: A, B, C, D, E, G, TTV и SENV.
Традиционно вирусные гепатиты делят на 3 группы:
1. Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя: гепатит А и Е.
2. Вирусные гепатиты с парентеральной передачей - гепатиты В; C, D, G, TT и SEN. Причем, вопрос о причастности вирусов TT и SEN к возникновению гепатита остается открытым.
3. Вирусные гепатиты – гепатиты «Ни А, Ни G», которые невозможно связать с известными вирусами. Считается, что, как минимум, два неизвестных вируса могут отвечать за развитие этих гепатитов.
Гепатиты А и Е относятся к группе так называемых энтеральных вирусных гепатитов, основным путем распространения которых является фекально-оральный. В отличие от гепатитов B и C, гепатит А не вызывает хронического заболевания печени, а длительное течение гепатита Е отмечается чрезвычайно редко, у пациентов с иммунодефицитом. Течение этих гепатитов чаще всего благоприятно. Но в редких случаях может наблюдаться тяжелая симптоматика с быстрым нарастанием печеночной недостаточности и с угрозой летального исхода. К группе риска неблагоприятного течения относятся, в первую очередь, пациенты с уже имеющимся хроническим заболеванием печени, а при гепатите Е еще и беременные женщины.
Несмотря на хороший прогноз, гепатиты А и Е имеют серьезные негативные социально-экономические последствия. Выздоровление и возврат к трудовой деятельности, учебе или повседневной жизни могут занять несколько недель или даже месяцев. Значительный ущерб может быть нанесен предприятиям общественного питания, ставшим источником распространения инфекции, а при большом числе заболевших – экономике на региональном и даже государственном уровне.
Специфической терапии, способной повлиять на течение острых гепатитов А или Е, не существует. Госпитализация требуется редко. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения.
Наиболее эффективными средствами борьбы с гепатитом А и Е являются улучшение санитарных условий, в частности качества водоснабжения, повышение безопасности пищевых продуктов, а для гепатита А – еще и расширение охвата вакцинацией. Против гепатита Е в Китае также уже имеется вакцина, но эффективность и безопасность её пока анализируется.
Гепатиты В и С имеют принципиальные отличия от гепатитов А и Е, как по передаче, так и по течению. Они относятся к, так называемым, парентеральным, могут протекать, как в острой, так и в хронической форме. Это потенциально опасные для жизни инфекционные заболевания печени, которые в хронической форме несут высокий риск летального исхода от цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатиты В и С имеют сходные пути инфицирования. Заражение может произойти в результате укола острыми инфицированными предметами в быту, иглой во время медицинских манипуляций, при нанесении татуировок, выполнении пирсинга, при иных контактах с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, семенную жидкость. Одним из путей инфицирования этими вирусами является употребление инъекционных наркотических средств. Возможность заражения половым путем, в большей степени, свойственна вирусу гепатита В. Возбудитель может быть передан от матери ребенку, как правило, во время родов или грудного вскармливания. При этом, если у взрослых хронический гепатит В развивается не более, чем у 5% заразившихся людей, то у детей, инфицированных в младенчестве или раннем детстве, этот показатель составляет около 80-90%. Заражение новорожденных вирусом гепатита С происходит существенно реже, чем гепатитом В.
Специфического лечения острого гепатита В не существует. Медицинская помощь заключается в поддержании физиологического комфорта и оптимального баланса необходимых организму веществ, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. При хроническом гепатите В может назначаться медикаментозная терапия пероральными противовирусными препаратами. Лечение позволяет уменьшить вирусную нагрузку (оптимально до неопределяемого уровня), снизить воспалительную активность и тем самым предотвратить или замедлить процесс развития цирроза и рака печени. При этом противовирусная терапия требуется лишь пациентам (всего 10-40%) с факторами риска прогрессирования заболевания. В настоящее время для лечения хронического гепатита В используются нуклеозидные аналоги, которые являются наиболее эффективными для супрессии вируса. Их прием реже приводит к формированию лекарственной устойчивости, отличается удобством использования (принимается 1 таблетка в сутки) и, как правило, не сопровождается серьезными побочными эффектами. В то же время следует иметь в виду, что современное медикаментозное лечение не позволяет добиться полного излечения хронического гепатита В, а лишь подавляет репликацию вируса. Поэтому для большинства пациентов противовирусная терапия назначается на долгие годы или даже на протяжении всей жизни.
Основным методом профилактики гепатита В является вакцинация. В соответствии с рекомендациями ВОЗ необходимо прививать всех новорожденных максимально в ранние сроки после рождения (по возможности, в первые 24 часа жизни) с последующим введением двух доз вакцины с промежутком не менее четырех недель. Своевременная вакцинация детей после рождения – эффективный способ сокращения числа случаев передачи гепатита В от инфицированной матери ребенку. Проведение массовой иммунизации позволило, согласно последним оценкам ВОЗ, сократить долю детей в возрасте до пяти лет, страдающих хроническим гепатитом В, от 5% в 1980 – 2000 годах до менее 1% к 2021 году. В результате был достигнут один из контрольных показателей элиминации вирусного гепатита, поставленных ВОЗ. Расширение охвата вакцинацией против гепатита В во всех странах мира за последние два десятилетия стало одним из крупных достижений системы здравоохранения. Известно, что полный курс вакцинации вызывает формирование защитного титра антител более чем у 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.
Другой вариант вирусного гепатита – гепатит С, в отличие от гепатита В, чаще протекает бессимптомно. Если болезнь дебютирует картиной острого гепатита, то обычно это не приводит к развитию опасных для жизни осложнений. Примерно у 30% (по разным данным, от 15 до 45%) инфицированных пациентов в течение шести месяцев после заражения происходит спонтанное выздоровление. У остальных 70% (55-85%) инфицированных лиц развивается хронический гепатит C. При этом значительно чаще, чем при хроническом гепатите В, встречаются, так называемые, «внепеченочные проявления» болезни. К ним относятся смешанная криоглобуленемия, грозным клиническим проявлением которой является криоглобулинемический васкулит, а последствием может стать В-клеточная не-Ходжкинская лимфома, также аутоиммунный тиреоидит и папиллярный рак щитовидной железы, множественные мононевриты, артриты, сухой синдром и синдром Рейно, нарушение толерантности к углеводам и сахарный диабет, сердечно-сосудистые катастрофы.
Одним из наиболее значимых достижений медицины последних лет стала разработка высокоэффективных и безопасных методов лечения хронического гепатита С. С учетом накопленного клинического опыта рекомендуется проводить противовирусную терапию препаратами прямого действия. Эти лекарства позволяют излечивать до 95-100% инфицированных пациентов. При этом курс лечения достаточно короткий (обычно от 8 – 12, реже до 24 недель); его продолжительность зависит от отсутствия или наличия цирроза печени. В настоящее время общепризнанно, что в целях профилактики «печеночных» и «внепеченочных» осложнений хронического гепатита С противовирусную терапию следует проводить всем инфицированным пациентам, достигшим 12-ти летнего возраста. К сожалению, в связи с высокой ценой препаратов, доступ к лечению, хотя и постепенно расширяется, но все же до сих пор остается ограниченным. Для достижения поставленной к 2030 году цели по обеспечению противовирусной терапией, по крайней мере, 80% инфицированных во всем мире лиц требуется предпринять еще очень много организационных усилий.
Вакцина против гепатита С в настоящее время только разрабатывается, поэтому профилактика инфекции заключается в снижении риска заражения в медицинских учреждениях, в быту при наличии в семье инфицированных, а также в группах повышенного риска, например, среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами.
Еще один вариант - гепатит D (дельта) вызывается особым вирусом (агентом), не способным к репликации в отсутствие поверхностного белка вируса гепатита В, т.е. его самовоспроизведение происходит только при сопутствующем инфицировании вирусом гепатита В. Заражение двумя вирусами возможно одновременно (коинфекция) или дельта агент инфицирует уже больного с гепатитом В (суперинфекция). В любом случае присоединение дельта-инфекции существенно отягощает течение хронического гепатита В, ускоряя прогрессирование к циррозу печени, и практически блокирует лечение последнего современными противовирусными препаратами. Интерферонотерапия гепатита D, до недавнего времени остававшаяся единственным, хотя и мало эффективным методом его лечения, сопровождалась множеством серьезных нежелательных явлений. В настоящее время с участием российских ученых разработан препарат мирклюдекс, показавший в процессе клинических исследований свою эффективность и безопасность как при использовании в виде монотерапии, так и в комбинации с интерфероном. Полученные данные позволяют надеяться на существенное подавление воспалительной активности заболевания при микст-инфекции вирусами гепатита В и D, что улучшит прогноз этой тяжелой инфекции.
Современный период борьбы с вирусными гепатитами характеризуется большими достижениями: этиологической расшифровкой большинства случаев острого и хронического гепатитов, использованием высокочувствительных и специфичных методов выявления антигенов, антител и нуклеиновых кислот вирусов, ответственных за развитие гепатитов, внедрением вакцин против гепатита В в национальные календари прививок, вакцинация новорожденных, разработкой новых лекарственных препаратов и схем лечения хронических вирусных гепатитов.
Однако, несмотря на большие успехи в вопросах диагностики и лечения вирусных гепатитов, остается еще много нерешенных задач. К ним могут быть отнесены: разработка вакцины против гепатита С, углубленное изучение всех этапов репликации вируса, мутантных форм вирусов и их роли в развитии тяжелых и фульминантных форм заболевания; иммунопатологических процессах, прежде всего, происходящих при гепатите С; механизмах канцерогенеза при развитии первичного рака печени, обусловленного вирусами гепатита В и С; поиск новых вирусов, отвечающих за развитие гепатитов, обозначаемых как «гепатиты ни А ни G».
Статья подготовлена Ольгой Ивановной Щегольковой, врачом-инфекционистом инфекционного отделения ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко»
