Наиболее тяжелым глазным проявлением сахарного диабета является поражение сетчатки - диабетическая ретинопатия. В настоящее время диабетическая ретинопатия является первой причиной необратимой слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15 - 20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25 - 37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса.

Существуют множество классификаций диабетической ретинопатии, в основе которых лежат различные критерии. В настоящее время в большинстве европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991) . Непролиферативная ретинопатия характеризуется наличием микроаневризм, кровоизлияний, «твердых» и/или «мягких» экссудатов, отеком сетчатки (наиболее важный элемент непролиферативной ретинопатии – при локализации в макулярной области он может приводить к значительному снижению остроты зрения).

Препролиферативная ретинопатия характеризуется появлением венозных (выраженное расширение, неравномерность калибра – четкообразность, извитость, сосудистые петли) и интраретинальных микрососудистых аномалий. Выраженность этих изменений напрямую связана с риском развития пролиферации.

Пролиферативная ретинопатия характеризуется двумя видами пролиферации – сосудистой и фиброзной. Пролиферация, как правило, формируется в области диска зрительного нерва (ДЗН) или по ходу сосудистых аркад, но может располагаться в любых других участках глазного дна.

Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела. Несостоятельность стенки новообразованных сосудов и их тракция ведет к частым геморрагиям, как преретинальным, так и к кровоизлияниям в стекловидное тело. Рецидивирующие кровоизлияния, происходящие вследствие прогрессирования задней отслойки стекловидного тела, и пролиферация глиальных клеток ведут к образованию витреоретинальных тракций, которые могут вызвать отслойку сетчатки. Степень выраженности фиброза (и витреоретинальных тракций) имеет большое значение для наблюдения за развитием процесса и для решения вопроса о целесообразности проведении лазеркоагуляции сетчатки.

Основной причиной снижения зрения на этой стадии процесса является отек центральной области сетчатки - диабетический отек зоны желтого пятна, диабетическая макулопатия . Коварство сахарного диабета состоит в том, что он чаще поражает именно центральную область сетчатки, наиболее значимую, дающую высокую остроту зрения, способность читать.

По статистическим данным диабетический отек центральной области сетчатки встречается у 10-20% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Более характерна диабетическая макулопатия для пациентов со П типом сахарного диабета. Массивный отек желтого пятна с множественными липидно-белковыми отложениями у молодых пациентов с 1 типом СД часто указывает на длительное отсутствие компенсации заболевания, и мы настоятельно рекомендуем таким пациентам обратиться к эндокринологу.

На ранних стадиях развития отека центральной области сетчатки пациенты ощущают ухудшение, затуманенность зрения вдаль, затруднения при чтении. На поздних стадиях зрение вдаль снижается значительно, теряется способность к чтению, может появиться ощущение темного (серого или черного) пятна в центре поля зрения.

Обширные исследования, проведенные в США, достоверно доказали, что, к сожалению, ни один из существующих препаратов не способен предотвратить или эффективно лечить патологию капилляров сетчатки. Современный уровень развития науки еще не позволяет избирательно действовать на измененные капилляры, прекращая «просачивание» жидкой части крови через стенку.

Единственным методом лечения (именно лечения, а не профилактики) этой патологии является лазеркоагуляция сетчатки. Цель и методика проводимого лазерного лечения предусматривают коагуляцию (прижигание) наиболее несостоятельных, «протекающих» сосудов сетчатки и, возможно, создание временных путей оттока скопившейся внутрисетчаточной жидкости.

Рассматривая, насколько необходимо и целесообразно проведение лазерного лечения по поводу диабетического макулярного отека, хирург решает следующие вопросы:

• насколько диабетический отек снижает зрение или угрожает падению функций;
• насколько перспективно лазерное лечение на данной стадии процесса;
• возможно ли технически провести лазерное лечение.

Лазеркоагуляция не показана, если зона отека расположена не в самом центре сетчатки, а эксцентрично и зрению не угрожает. В обоих случаях рекомендовано наблюдение пациента и осмотр глазного дна с широким зрачком каждые 3 месяца.

Лазерное лечение при данной патологии - это попытка стабилизировать процесс. Как правило, острота зрения после лазеркоагуляции не улучшается. Это связано с тем, что снижение зрения при диабетическом отеке обусловлено не только разрывом связей между клетками скопившейся жидкостью, но и гибелью части нервных элементов сетчатки. Сетчатка является высокоорганизованной нервной тканью, клетки ее не способны к регенерации. Целью проводимого лазерного лечения является спасение оставшихся клеток желтого пятна.

Иногда, при многолетнем процессе, в сетчатке накапливается значительное количество жидкости и белково-жировых отложений. Сетчатка значительно утолщена, иногда массивные твердые экссудаты откладываются в самом центре макулярной области . В таких случаях проведение лазеркоагуляция сетчатки невозможно технически. И, как правило, в этих случаях большинство световоспринимающих клеток сетчатки погибло, поэтому лазерное лечение бесперспективно.

По данным многолетних обширных исследований, проведенных в США, уровень сахара крови влияет на течение непролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Доказано, что постоянный гликемический контроль замедляет и облегчает течение непролиферативной фазы процесса и замедляет ее переход в более тяжелую пролиферативную стадию.

Еще одним многообещающим направлением терапии ретинопатии, возможно, станут прямые ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), которые, как считают, запускают патологический рост и пропотевание из сосудов сетчатки. Два препарата – rhuFab V2 и pegaptanib (Macugen) – для интравитреального введения в настоящее время оцениваются в клиническом исследовании в плане предупреждения субретинальной неоваскуляризации при старческой макулодистрофии.

Для лечения диабетического макулярного отека все шире используется интравитреальное введение стероидов. P.A. Pearson (2002) опубликовал результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования по применению интравитреального имплантата с продолжительным испусканием флуоцинолона (Bausch & Lomb) у 80 пациентов с диабетическим макулярным отеком. Автор отмечал побочные эффекты, состоявшие в офтальмогипертензии и прогрессировании катаракты. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, чтобы далее оценить эффективность вмешательств и выраженность возможных осложнений. P.G. Massin (2002) предложила другой подход. В рандомизированном контролированном исследовании 4 мг триамцинолона вводились интравитреально в 20 глаз с клинически значимым макулярным отеком, резистентным к лазерному воздействию. (Нужно отметить, что триамцинолон (кеналог) в настоящее время не имеет специальной формы для интравитреального введения).

Лекарственная терапия ДР и гемофтальма – наверное самый противоречивый раздел современной офтальмологии. Конечно, по данному аспекту проведено огромное количество исследований и сегодня продолжается активный поиск эффективных лекарственных препаратов.

При выраженных кровоизлияниях возможно интравитриальное (внутриглазное) введение ферментных препаратов (Гемаза, Лидаза).

Однако, на данный момент, медикаментозных средств, способных справиться с развитыми стадиями диабетической ретинопатии не существует.

В последнее время целый ряд таких исследований был посвящен действию препаратов–антиоксидантов. Учитывая особенности патогенеза диабетической ретинопатии, они могут в дальнейшем стать перспективным направлением профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии.

В.Е. Евграфов (1996) по результатам своего диссертационного исследования рекомендует в лечении таких больных применять ударные дозы токоферола (1200 мг в день). Применение антиоксидантов автор, в частности, аргументирует тем, что «непролиферативная стадия диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом I типа сочетается с выраженной активацией перекисного окисления липидов, связанной, по–видимому, с недостаточностью антиоксидантной системы». Положительный эффект терапии сохранялся до 3 месяцев. Смирнова Н.Б. (1998) также рекомендует прием альфа–токоферола курсами, а для местного применения – глазные лекарственные пленки с эмоксипином.

А.В. Бородай и соавт. в 2000 году опубликовали данные об эффективности применения танакана в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. В.В. Галилеева и О.М. Киселева (2000) сообщали о положительном эффекте терапии антиоксидантом мексидолом у больных диабетической ретинопатией. Л.И. Нудьга (2000) в комплекс лечения больных с диабетической ретинопатией также рекомендует включать препараты–антиоксиданты.

По мнению О.В. Крупчатниковой и Л.Н. Денисова (2000), при диабетической ретинопатии, как и при многих других заболеваниях органа зрения, положительный эффект дает лечение вобэнзимом. Этот препарат представляет собой комплекс ферментов–гидролаз животного и растительного происхождения, а также рутина, трипсина и бромелаина. Вобэнзим обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и иммуномодулирующим действием. Л.Л. Ефремова (2000) применяла вобэнзим для лечения пациентов с кровоизлияниями в стекловидное тело, в том числе при пролиферативной диабетической ретинопатии.

Также ряд авторов рекомендует применение низкомолекулярного гепарина, ферментов тромболитического действия (гемазы и плазминогена) [6].

Сосудорасширяющие средства в настоящее время рекомендовано использовать дифференцированно и с осторожностью.

Ангиопротекторы. Средства, укрепляющие сосудистую стенку, препятствуя ее повышенной проницаемости, являются достаточно многочисленной группой среди препаратов, применяемых для лечения ДР. Из этой группы использовались рутин и его производные, витамин Е, аскорбиновая кислота, доксиум (добесилат кальция). При длительном приеме препаратов этой группы (4–8 мес. и более) авторы отмечали частичную резорбцию ретинальных геморрагий.

Большую роль в лечении ДР отводят фенофибратам, поскольку ряд многоцентровых длительных исследова ний (FIELD, 2005; АССОRD, 2010) показали его высокую эффективность в стабилизации и профилактике ДР. (Трайкор назначали по 200 мг в сутки в течение 8 месяцев). Терапия фенофибратом больных с непролиферативной стадией ДР позволяет получить положительный результат в виде: – улучшения остроты зрения и повышения функциональных показателей сетчатки; – значимый положительный результат от терапии фенофибратом наступает к 4 месяцам и про должает нарастать к 8 месяцам. Фенофибрат у больных с непролифера тивной стадией ДР способствует улучшению ге модинамики в сосудах глаза и орбиты

Хирургическое лечение сетчатки и стекловидного тела при диабете.

Показаниями к витрэктомии являются нерассасывающиеся кровоизлияния в стекловидное тело, субгиалоидальные кровотечения, тракционная отслойка сетчатки или тракционное воздействие на макулу. Витрэктомия позволяет удалить мутное стекловидное тело, убрать тяжи и шварты, тракционно воздействующие на сетчатку, правильно спозиционировать сетчатку для проведения оптимального дальнейшего лазерного лечения. Благодаря современным микрохирургическим методам, витрэктомия стала обыденной операцией. В последние годы технические усовершенствования сократили время операции и устранили необходимость в наложении швов.

Болезненная неоваскулярная глаукома в настоящее время является очень редким явлением. В таких случаях энуклеация может быть необходима как процедура «последней инстанции» для устранения боли.

Для лечения диабетического макулярного отека применяют интравитреальное введение глюкокортикоидов. Их антиангиогенное и противовоспалительное действие приводит к стабилизации внутреннего барьера сетчатки, а также полезны при пролиферативной диабетической ретинопатии. Их клинический эффект при диабетическом макулярном отеке настолько очевиден, что применение триамцинолона ацетонида стало широко распространенным методом лечения, не смотря на отсутствие данных клинических испытаний. Используются дозы от 4 до 25 мг.. Одним из недостатков является то, что эффект временно ограничен, длится всего три месяца, поэтому необходимы повторные инъекции. Кроме того, у одной трети пациентов может развиться вторичная глаукома. По этой причине, глюкокортикостероиды используются в качестве альтернативного лечения.

Анти - VEGF препараты, которые применяются в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации, также могут подавлять распространение диабетического макулярного отека. Они также имеют временный эффект, длящийся всего четыре-шесть недель. В 2005 году рандомизированные исследования показали положительное влияние на диабетический макулярный отек в виде уменьшения толщины сетчатки на 68 мкм. Также отмечалось значительное улучшение остроты зрения.

Таким образом, фармакотерапия диабетической ретинопатии в настоящее время включает в себя интравитреальные инъекции глюкокортикостероидов или антагонистов VEGF. Спектр осложнения интравитреальных инъекций такой же как и при любой внутриглазной хирургической процедуры. Включает в себя развитие эндофтальмита, отслойки сетчатки. Частота осложнений, однако, значительно меньше 1%. Чтобы сократить риск инфицирования до минимума, интравитреальная инъекция должна проводиться только в асептических условиях, то есть в операционной.

Рекомендации пациентам.

Поддержание гликемии почти номальных значений (HbA1c = 7,0%), жесткий контроль артериальной гипертонии до значений, не превышающих 130/80 мм.рт.ст., лечение гиперлипидемии может задержать появление диабетической ретинопатии на много лет.

Снижение избыточного веса, физические упражнения и правильное питание может привести к снижению распространенности и заболеваемости сахарным диабетом, а следовательно, и его осложнениям.

Диабетическая ретинопатия прогрессирует в течение длительного времени, прежде чем станет проявляется симптоматически, поэтому необходимы регулярные профилактические осмотры у офтальмолога.

Факторы риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии:

• тип диабета. У лиц, с недостаточно компенсированным диабетом 1 типа пролиферативная ретинопатия возникает в среднем через 10 лет после установления диагноза. Риск развития макулярного отека при диабете 2 типа несколько выше.
• длительность течения диабета является основным фактором риска для развития ретинопатии. По исследованиям больных диабетом, было установлено, что примерно диабетическая ретинопатия у лиц, диагноз которым был выставлен до 30 лет, в 5 летний срок примерно у 17% развивается ретинопатия, в 15 летний срок распространенность достигает 90%.
• уровень гликемии является очень важным фактором риска прогрессирования ретинопатии. Исследования показали, что быстрое снижение значений сахара в крови может привести к ускоренному прогрессированию диабетической ретинопатии. Долгосрочный прогноз значительно лучше, если уровень сахара в крови изначально взят под хороший контроль.
• артериальная гипертония является также важным фактором риска для возникновения и прогрессирования ретинопатии. Как показали исследования, снижение АД до150/85 мм.рт.ст. и ниже снижают скорость прогрессирования ретинопатии на 34%, необходимости лазерной коагуляции на 35% . Артериальная гипертензия способствует прогрессированию пролифераций и ухудшает состояние при диабетическом макулярном отеке. Диабетическая нефропатия может также увеличивать степень макулярного отека, чаще за счет сопутствующей гипертензии. У пациентов, получающих лазерное лечение, неконтролируемая артериальная гипертония может отрицательно влиять на успех от проводимого лечения. Контроль в этой ситуации должен быть не только со стороны офтальмолога, но и и терапевта.
• пол пациента. В целом, риск развития слепоты у женщин выше почти в 2 раза, а также женщины страдают диабетом чаще, чем мужчины.
• беременность также может привести к прогрессированию диабетической ретинопатии.
• гиперлипидемия также обсуждается как возможный фактор риска развития диабетической ретинопатии.Рандомизированные исследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа показали, что применение фенофибрата привело к значительным снижениям темпов прогрессирования диабетической ретинопатии и необходимости лазерного лечения, независимо от уровня липидов крови. С другой стороны, нормализация сердечно - сосудистых изменений не была достигнута. И терапевты вообще не рекомендуют фенофибрат, так что четких офтальмологических показаний для этого вида лечения не существует.
• хирургия катаракты, которая не проводится с целью дальнейшего адекватного лазерного лечения и является преждевременной мерой, также является фактором риска для развития пролифераций и макулярного отека. В случае необходимости факоэмульсификации, необходима предоперационная оптимизация уровня гликемии и артериального давления. Кроме того, в конце операции в стекловидное тело могут быть введены глюкокортикоиды или анти – VEGF препараты.

ГБУ РО "КБ им. Н.А. Семашко"

3 офтальмологическое отделение

Врач-офтальмолог Аникина А.Ю.