ГБУ РО «Клиническая больница им. Н.А.Семашко»

3-офтальмологическое отделение

Врач-офтальмолог Огольцова Т.В.

Статья для врачей-офтальмологов.

Поставить диагноз-герпетический кератит просто, когда при осмотре виден инфильтрат по типу «веточки».

А что же делать, когда нет типичных признаков офтальмогерпеса?

Как лечить больного? АБ или противовирусными средствами?

1/3 часть населения мира страдает от герпетической инфекции. У кого-то она проявляется один раз, а в большинстве случаев проявляется вновь и вновь. И каждый следующий случай протекает тяжелее предыдующего, хуже лечится, приводя к снижению, а иногда и к потере зрения.

Офтальмогерпес - это серьёзное заболевание, требующее быстрого и правильного лечения.

Как же проникает вирус герпеса в орган зрения?

1. Экзогенным — через эпителий и нервы конъюнктивы, роговицы.
2. Эндогенным — по кровеносным сосудам и нервам (чувствительным, двигательным и симпатическим) и стать причиной:

• острой;
• хронической;
• латентной (бессимптомно протекающей) инфекции.

Какие факторы способствуют активации вируса герпеса?

• стресс;
• сопутствующая инфекционная патология;
• переохлаждение или повышенная инсоляция (чрезмерное пребывание под прямыми лучами солнца);
• беременность;
• травмы;
• ношение контактных линз.

Как же проявляет себя герпетическая инфекция при поражении органа зрения?

Для первичной герпесной инфекции характерно одностороннее поражение как век, так и конъюнктивы глаза. Для постановки диагноза важно наличие герпетических везикул на коже или по краю век.

Повторно возникшая герпетическая инфекция может поражать любые ткани, относящиеся к органу зрения, включая:

• веки;
• конъюнктиву;
• роговицу;
• радужку;
• трабекулярную сеть;
• сетчатку.

Наиболее частыми клинически диагностируемыми являются:

1. Блефароконъюнктивит.
2. Эпителиальный кератит.
3. Стромальный кератит.
4. Иридоциклит.

Герпетический кератит классифицируют следующим образом:

1. Эпителиальный кератит. Это воспаление поверхностных отделов роговицы глаза, вызванное вирусом герпеса. Выделяют следующие виды:

• Везикулёзный кератит, когда на поверхности роговицы образуются небольшие пузырьки.
• Древовидный кератит — так называется в связи со схожестью по форме поражения роговицы с веткой дерева. Поражения могут сливаться в несколько разветвляющихся древовидных изъязвлений с шаровидными утолщениями.
• Географический кератит является осложнением древовидного типа, как правило, возникает при лечении глюкокортикостероидами и характеризуется образованием глубоких язв.

2. Стромальный кератит. Заболевание, при котором поражаются более глубокие слои роговицы, что может быть результатом проникновения вируса из поверхностных отделов глаза. Выделяют следующие виды:

• Не некротизирующий:

• интерстициальный герпетический кератит — характеризуется появлением одиночного или множественного беловатого помутнения глубоких отделов роговицы и отсутствием изъязвлений;
• дисциформный (дисковидный) герпетический кератит — вместе с патологией глубоких отделов роговицы наблюдается отёк поверхностных слоёв круглой или овальной формы, возможно также воспаление ресничного тела и радужки, что затрудняет диагностику заболевания.

• Некротизирующий герпетический кератит — начинается с гнойного воспаления роговицы и проявляется тяжёлым, быстропрогрессирующим течением, характерно появление язв.

Слайд по классификации

Как же правильно поставить диагноз?

Вначале собираем тщательно анамнез.

• профессия;
• ношение КЛ;
• перенесенные заболевания;
• травмы роговицы.

Далее осмотр пациента.

• определение остроты зрения;
• биомикроскопия;
• флюоресцеиновый тест;
• определение чувствительности роговицы;
• мазок на выявление возбудителя и его чувствительность к антибиотикам;
• промывание слезных путей;

Исследование общего состояния организма:

• флюрография (при необходимости рентгенография легких);
• рентгенография придаточных пазух носа;
• общий анализ крови и мочи;
• серологические реакции крови;
• консультации стоматолога;
• консультация оториноларинголога;
• по показаниям пробы на туберкулез;
• по показаниям иммуноферментный анализ (ИФА);
• кровь на АТ к ВПГ, ЦМВ, хламидиозу, токсоплазмозу.

Общими симптомами для поражения органа зрения различной этиологии являются:

• покраснение век и глазного яблока;
• отёчность;
• снижение остроты зрения (как в тумане);
• боль в глазу, усиливающаяся при прикосновении;
• зуд, жжение в окологлазничной области;
• слезотечение;
• повышенная чувствительность к яркому свету;
• неприятные ощущения при движении глазных яблок в стороны;
• чувство песка в глазу.

Часто заболевание сопровождается нарушениями общего состояния организма, такими как:

• головная боль;
• слабость, вялость;
• повышение температуры;
• снижение аппетита;
• тошнота.

Акантамёбный кератит

Грибковый кератит

Туберкулёзный кератит

Характерными проявлениями офтальмогерпеса считаются следующие признаки:

1. Наличие пузырьковых высыпаний в области век или губ.
2. Односторонний характер поражения, хотя возможно вовлечение в патологический процесс и второго глаза.
3. Рецидивирующее течение (при определённых условиях, например, при снижении иммунитета повторное развитие симптомов заболевания).
4. Возможное развитие нейропатии тройничного нерва (болезненные ощущения в глазнице, надбровной дуге, висках, нижней челюсти).
5. Поражение глубоких слоёв глаза с возможной временной или стойкой утратой зрения.
6. Видимое помутнение роговицы.
7. Изменение цвета глаз и появление зеленоватого или желтоватого (ржавого) оттенка — при поражении радужки.
8. Сужение зрачка и слабая реакция на свет (также возникает при иридоциклите).

Для дифференциальной диагностики кератитов различной этиологии необходимо обращать внимание на:

• анамнез (связь с какими-либо внешними факторами, соматичес–кими заболеваниями);
• быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой);
• выраженность роговичного синдрома (снижена при нейрогенной этиологии);
• локализацию (зона, глубина, распространенность);
• цвет, характер, форму инфильтрата;
• чувствительность;
• васкуляризацию и ее тип;
• результаты лабораторных исследований (флюрография, анализ крови, состояние придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологических исследований).

Также следует дифференцировать

вирусные поражений глаза — герпетическое и аденовирусное

Чем тщательнее собран анамнез, тем ранее можно выявить герпетическую инфекцию и начать правильное лечение, тем быстрее и лучше будет результат, выше острота зрения.