Лейшманиозы – группа трансмиссивных болезней человека (это заболевания, возбудителями которых являются паразиты, вирусы и бактерии, и передаваемые переносчиками) преимущественно зоонозной природы (передаются человеку от животных), характеризующихся поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз), кожи (кожный лейшманиоз) и слизистых оболочек (кожно-слизистый лейшманиоз).
Возбудителем лейшманиоза являются простейшие – Leishmania, которые передаются при укусе инфицированных москитов.
Источником лейшманиоза является больной человек. В качестве природных резервуаров возбудителя висцерального лейшманиоза выступают собаки, лисы, шакалы; кожного – различные виды мелких грызунов (песчанки и др.); кожно-слизистого – млекопитающие тропических лесов.
Механизм передачи инфекции – трансмиссивный
В странах Нового Света переносчик болезни – кровососущий двукрылый москит Lutzomyia, а в Старом Свете – Phlebotomys. Оба эти москита схожи с обычными комарами. Переносчик заболевания не только заражает других, но и сам страдает от лейшманиоза. У москитов эти простейшие блокируют пищеварительный тракт. Комар не может глотать, поэтому в момент укуса отрыгивает промастиготы в ранку будущего хозяина. Москит, который укусил больного человека или животное, становится переносчиком.
Лейшманиозы эндемичны для стран, расположенных в субтропических и тропических регионах
Регистрируются три нозологические формы лейшманиозов: антропонозный кожный лейшманиоз (АКЛ), зоонозный кожный лейшманиоз (ЗКЛ) и висцеральный (средиземноморский, детский) лейшманиоз (ВЛ).
Антропонозный кожный лейшманиоз распространен в некоторых странах Центральной Азии (Узбекистан, Таджикистан), в странах Южного Кавказа (Азербайджан, Армения, Грузия), в Турции, Израиле, Греции.
Зоонозный кожный лейшманиоз распространен в странах Центральной Азии (за исключением Кыргызской Республики) и в Израиле.
Висцеральная форма лейшманиоза остается одной из паразитарных инфекций с наиболее высоким эпидемическим потенциалом и смертностью.
По данным ВОЗ в 2020 г. более 90% новых случаев ВЛ было зарегистрировано в 10 странах: Бразилии, Китае, Эфиопии, Эритрее, Индии, Кении, Сомали, Южном Судане, Судане и Йемене. Местные случаи ВЛ были выявлены в Азербайджане, Армении, Грузии, Южном Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане, Узбекистане. Периодически местные случаи ВЛ регистрировались на территории Дагестана и восточной части Республики Крым, где из-за ежегодного увеличения потока отдыхающих проблема приобретает особую актуальность.
Около 95% случаев кожного лейшманиоза отмечались в странах Америки, Средиземноморского бассейна, Ближнего Востока и Центральной Азии.
За трехлетний период (2019-2021 гг.) в Российской Федерации было зарегистрировано 11 случаев лейшманиоза, в том числе 3 случая – кожного и 8 случаев – висцерального лейшманиоза, 10 случаев лейшманиоза были завозными. Смертельных случаев отмечено не было.
Висцеральный лейшманиоз зарегистрирован в 4 субъектах Российской Федерации: Ямало-Ненецком автономном округе (1 случай), Архангельской области (2 случая), Республике Крым (2 случая), городе Москве (3 случая). По 1 случаю кожного лейшманиоза зарегистрировано в Московской и Ростовской областях, городе Севастополе.
Кожный лейшманиоз является самой распространенной формой лейшманиоза. По данным ВОЗ более двух третей случаев заболевания приходится на шесть стран: Алжир, Афганистан, Бразилию, Иран, Колумбию и Сирию. Различают два типа кожного лейшманиоза: городской (антропонозный) и сельский (зоонозный).
Для антропонозного кожного лейшманиоза инкубационный период продолжается от 2-4 месяцев до 2 лет. Характерно медленное течение процесса: от появления бугорка до образования рубца проходит, в среднем, год. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает буровато-красный бугорок, который постепенно и медленно увеличивается до 1-2 см в диаметре и покрывается толстой корочкой, после отпадения которой открывается неглубокая язва с покрытым гнойным налетом дном. Язва увеличивается за счет распада краевого инфильтрата, затем происходит ее рубцевание. Язвы чаще образуются на открытых участках кожи, а их количество невелико. Далее инфильтрат рассасывается и исчезает через 5-7 месяцев. У некоторых больных (особенно у детей и юношей) развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз. Вокруг рубцов, реже на рубцах, появляются мелкие множественные бугорки. Постепенно они сливаются, увеличиваются, но не изъязвляются. Через 15-20 лет бугорки рубцуются.
Зоонозный кожный лейшманиоз характеризуется коротким инкубационным периодом – в среднем 2-4 недели. Общая продолжительность клинических проявлений болезни – 3-6 мес. На месте укуса москита возникает ярко-красный малоболезненный бугорок диаметром 10-15 мм. Уже через 2-3 недели начинается его распад с образованием глубокой язвы до 10-15 см и более. Число язв значительное, иногда более 100. Через 2-3 мес. начинается эпителизация, которая заканчивается образованием грубого рубца. Осложнения: у 3-10% леченных пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей. При обеих формах кожного лейшманиоза иногда развиваются лейшманиомы (воспалительные узелки вокруг язвы).
При слизисто-кожном лейшманиозе, в 90% случаев заражение происходит в Боливии, Бразилии и Перу. Резервуаром инфекции являются преимущественно мелкие лесные грызуны. Первичные поражения напоминают таковые при кожном лейшманиозе, появляются через 1-4 недели после укуса переносчика. Иногда клинические проявления заканчиваются на этом этапе, но в большинстве случаев первичные поражения прогрессируют. Характерны безболезненные деформирующие поражения рта и носа (от 2 до 50% случаев), распространяющиеся на соседние участки. Осложнения: метастатические деструктивные поражения слизистой носоглотки (разрушение носовой перегородки, твердого нёба и глотки).
Висцеральный лейшманиоз известен под различными местными названиями, например, кала-азар. Клиническая картина висцерального лейшманиоза схожа во всех эндемичных регионах и характеризуется постепенным (редко острым/подострым) началом, длительной лихорадкой неправильного типа, снижением аппетита, потерей веса в сочетании с выраженной гепатоспленомегалией; лабраторно определяются анемия, лейкопения, тромбоцитопения и гипергаммаглобулинемия.
Диагностика
Золотым стандартом лабораторной диагностики при подозрении на ВЛ является аспирационная биопсия костного мозга, лимфатических узлов, печени и селезенки с последующим микроскопическим исследованием тонких мазков, окрашенных по Романовскому – Гимзе, где выявляют амастиготы (безжгутиковые формы) лейшманий; используется культуральный метод исследования тканей, где культуру получают путем посева биоптата на среду NNN-агар (среда NNN модифицированная (двухкомпонентная)), используется ПЦР, которая позволяет, помимо выявления специфических фрагментов генома возбудителя, контролировать паразитарную нагрузку на фоне проводимого лечения. Наибольшей чувствительностью (96-99%) обладает исследование пунктата селезенки, однако данная методика имеет высокий риск жизнеугрожающего кровотечения, в связи с чем рекомендовано исследование костного мозга (чувствительность 95%). Серологические исследования крови (IgM, IgG) недостаточно специфичны и имеют вспомогательное значение
Подострое или постепенное начало болезни, отсутствие патогномоничных симптомов, особенно у людей с иммунодефицитом, вероятность атипичного течения болезни, сложность лабораторной диагностики, отсутствие четких эпидемиологических данных и снижения настороженности врачей к данному заболеванию наряду с тяжестью течения обуславливают определенные трудности ранней диагностики висцерального лейшманиоза и высокую летальность – от 25% до 46% как в России, так и во всем мире.
Терапия заболевания
Пациентов с диагностированным лейшманиозом обязательно госпитализируют. Основное для лейшманиоза лечение направлено на то, чтобы уничтожить в организме возбудителя. С этой целью используются препараты пятивалентной сурьмы (Солюстибозан, Неостомазан). При поражении внутренних органов препараты назначают в виде капельниц или внутривенных уколов, постепенно повышая дозы.
Если такое лечение неэффективно, добавляют Амфотерицин В, который вводят вместе с раствором глюкозы внутривенно. При кожном лейшманиозе используют при лечении Аминохинол, Глюкантим. Бугорки и язвы обкалывают Уротропином. Затем их удаляют при помощи жидкого азота или электрического тока.
Профилактика
Эффективной вакцины против лейшманиоза пока нет. Во избежание укусов москитов следует ограничить пребывание на улице в то время, когда москиты наиболее активны (от заката до восхода), использовать накомарники, оконные сетки и пологи (размер ячеек должен быть примерно в 3 раза меньше москита), носить защитную одежду, а открытые участки тела обрабатывать репеллентами. Помогает также пропитывание одежды, пологов и оконных сеток перметрином, а также обработка жилища длительно действующими инсектицидами.
При зоонозном лейшманиозе проводят дератизационные мероприятия, направленные на уничтожение грызунов.
Таким образом, ежегодно увеличивающийся туристический поток в эндемичные страны, а также увеличение эндемичных очагов на территории РФ в связи с присоединением Республики Крым требуют от врачей всех специальностей пристального внимания и настороженности в отношении лейшманиоза.Статью подготовила Ольга Ивановна Щеголькова, врач-инфекционист инфекционного отделения ГБУ РО "ОКБ им. Н. А. Семашко"
