Решаем вместе
Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь? Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!

ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ


Информация для проведения независимой оценки качества оказания услуг

Алгоритм диагностики и лечения окклюзии центральной вены сетчатки

В связи с общемировой тенденцией роста сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, ретинальных венозных окклюзий (РВО) адекватная терапия является актуальной проблемой в офтальмологии.
Окклюзия вен сетчатки –это поражение сосудов сетчатки, сопровождающееся нарушением оттока крови по центральной вене сетчатки и ее ветвям, характеризующееся клинической картиной венозного стаза: полнокровием вен, нарушением проницаемости сосудистой стенки (интраретинальными геморрагиями и отеком), а также нарушением перфузии капилляров сетчатки.
Заболеваемость РВО увеличивается с возрастом. Так, возрастной группе 49-60 лет она составляет 0,7%, а улиц старше 80 лет достигает 4,6%.
Острая социальная значимость проблемы обусловлена возможностью инвалидизации пациентов в результате этой патологии.
В РФ инвалидизация как результат острых нарушений кровообращения в магистральных сосудах глазного дна происходит в 51,5% случаев, среди которых на долю РВО приходится 60%.
У всех пациентов во время сбора анамнеза и осмотра необходимо оценить наиболее значимые факторы риска развития заболевания.

К системным (неглазным) факторам относятся:
-гипертоническая болезнь
-гиперлипидемия, гиперхолестеринемия
-сахарный диабет
-патология свертывающей системы крови
-патология крови (лейкемия, лимфома)
-воспалительные заболевания (ревматоидные, саркоидоз,
токсоплазмоз, туберкулез и т.д.)
-антифосфолипидный синдром
-прием лекарственных препаратов (оральные контрацептивы)
-эпизоды ночной артериальной гипотензии, ночные апноэ
-патологический климакс
Среди глазной патологии наиболее значимыми являются:
-глаукома
-наличие воспалительных или онкологических заболеваний глаза и орбиты, приводящих к нарушению целостности сосудистой стенки, нарушению тока крови, механическому сдавлению сосудистого пучка ( пример: ангиит, папиллит и т.д.).
При наличии вышеперечисленных факторов следует минимизировать их влияние на венозную систему глаза.
Необходимыми мероприятиями являются информирование пациента о возможных причинах окклюзии вен сетчатки и направление его на обязательную консультацию к соответствующим специалистам (кардиологу, эндокринологу, гематологу и т.д.).
Лечение основных заболеваний необходимо не только для купирования клинических признаков РВО, но и для предотвращения осложнений со стороны других органов и систем, например инфаркта миокарда, ОНМК, а также для снижения риска венозной окклюзии в парном глазу.
Отсутствие компенсации основного заболевания может также проявиться впоследствии в более упорном течении осложнений венозной окклюзии.

Классификация по анатомической локализации:
-Окклюзия ЦВС
-Окклюзия гемиретинальной ветви ЦВС
-Окклюзия ветви ЦВС

Классификация по типу окклюзии:
-неишемический (с сохранением капиллярной перфузии)
-ишемический (с отсутствием капиллярной перфузии на площади, превышающей 5 площадей ДЗН и более при ОВЦВС и 10 площадей ДЗН и более при ОЦВС и ОГВЦВС)
Основные методы диагностики:
-стандартное офтальмологическое обследование : визометрия, тонометрия, биомикроскопия переднего отдела глазного яблока и гониоскопия, офтальмоскопия (первые 90 дней ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца; при стабилизации процесса 1 раз в 6 месяцев,
-оптическая когерентная томография сетчатки (при первичном обследовании, затем 1 раз в месяц первые 90 дней, далее 1 раз в 3 месяца до полной резорбции макулярного отека)
-флюоресцентная ангиография глазного дна (при первичном обследовании и при необходимости через 3 и 6 месяцев)
Ишемия сетчатки при РВО влияет на прогноз заболевания и тактику ведения и лечения пациентов
ОВС (ОВЦВС и ОЦВС) подразделяются на ишемический и неишемический тип в зависимости от площади зон неперфузии
Неишемический тип ОВС
-относительно высокие зрительные функции
-по данным ФАГ капиллярная перфузия сохранена или зоны ишемии не превышают площадь 5 ДЗН при ОВЦВС и 10 ДЗН при ОЦВС
-основная причина снижения зрения – макулярный отек
Ишемический тип ОВС
-низкие зрительные функции
-большое количество ватных экссудатов на глазном дне
-обширные зоны отсутствия капиллярной перфузии по данным ФАГ
На основании офтальмоскопической картины и по степени снижения остроты зрения нельзя оценить тип ОЦВС
-при отсутствии макулярного отека и геморрагий в области макулы острота зрения может быть высокой, при этом на периферии при ангиографии обнаруживаются обширные зоны ишемии
-чаще всего капиллярная перфузия нарушается в периферических отделах – обычные методы исследования не позволяют этого выявить
На основании офтальмоскопической картины и по степени снижения остроты зрения нельзя оценить тип ОВС
-из-за макулярного отека и геморрагий в области макулы острота зрения может быть низкой
-наличие ватных экссудатов не всегда свидетельствует о выраженной ишемии
-только флюоресцентная ангиография глазного дна может с точностью свидетельствовать о наличии или об отсутствии значимой ишемии
-риск неоваскуляризации пропорционален площади ишемии сетчатки (чем больше площадь, тем выше риск)
Тактика в остром периоде заболевания
-Борьба с осложнениями, приводящими к снижению остроты зрения (макулярный отек, неоваскуляризация переднего и заднего отрезков, неоваскулярная глаукома)
Тактика ведения пациентов в остром периоде ( до 14 дней от начала заболевания)
-выявление и коррекция системных нарушений, приведших к венозной окклюзии
-применение средств для ликвидации возникшего тромба
Фибринолитическая терапия: гемаза интравитреально 500 МЕ №1 либо 5000 МЕ п/б №5 (менее эффективно). Не рекомендована при ишемическом типе ОВС, сопровождающейся ишемической макулопатией.
Макулярный отек:
-При неишемическом подтипе окклюзии ЦВС при остроте зрения 0,5 и выше целесообразна тактика динамического наблюдения с осмотрами не реже 1 раз в месяц.
-Если в течении 2-3 месяцев будет наблюдаться персистенция МО без тенденции к его уменьшению ( по данным оптической когерентной томографии), следует начинать лечение , так как длительное существование отека приведет со временем к снижению зрительных функций
-При первичном обращении острота зрения ниже 0,5 и на ОКТ имеются признаки МО, пациенту необходимо предложить лечение
Ежемесячное введение препарата до достижения максимальной остроты зрения, определяемой на трех последовательных ежемесячных визитах на фоне интравитреального введения препаратов глюкокортикостероидов и/или ингибитор VEGF
Далее возможен переход на схему с более длительными интервалами введения. Предпочтительным является режим «по необходимости» с ежемесячными осмотрами
Показаниями к введению препарата являются следующие критерии: острота зрения 0,5 и ниже или толщина сетчатки в фовеолярной зоне 250 мкм и более либо персистенция или рецидив отечного процесса, приводящие к снижению зрения
Наличие ишемии макулы и длительно существующий отек сетчатки (более 3 лет) являются плохими прогностическими факторами
Лазерокоагуляция по типу «решетки» рассматривается как дополняющий способ терапии
Показания к выполнению ЛК типа «модифицированной решетки»:
-ЛК целесообразна у пациентов с наиболее резистентным течением болезни не ранее 3 мес после лечения ингибиторами ангиогенеза
-выполнять ЛК следует при максимальной резорбции большинства интраретианльных геморрагий
-ЛК должна проводиться с учетом данных ФАГ, выполненной в течении ближайших 30 дней. На основании данных ФАГ определяют локализацию фовеолярной аваскулярной зоны, зоны наибольшего просачивания, неперфузируемые участки сетчтаки.
-ЛК следует осуществлять, если острота зрения 0,5 и ниже или толщина сетчатки в фовеолярной зоне 250 мкм и более
-ЛК сетчатки целесообразна в случаях, если за 3 месяца лечения уменьшение толщины сетчатки в фовеолярной зоне составило 50 мкм и менее
Лечение неоваскулярных осложнений окклюзий ретинальных вен
Сочетание интравитреального введения анти-VEGF- препаратов с панретинальной лазерокоагуляцией сетчатки
ПЛК не рассматривается как доказанный метод профилактики неоваскуляризации переднего и заднего отрезков глазного яблока после.

Материал подготовил:
Врач офтальмолог Бакшеева Н.Г.
3 офтальмологическое отделение
ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко»